SOMMARIO, CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI
La presente relazione interlocutoria (sub-report) riguardante la prescrizione di eroina agli eroinomani, costituisce una risposta alla richiesta di una relazione ricevuta dal Consiglio per la Sanità olandese nella primavera del 1994. In tale richiesta, al Consiglio veniva chiesta “una relazione di consulenza provvisoria specificamente attinente alla fornitura di eroina”. La commissione che ha redatto la relazione desidererebbe far presente che l’uso di eroina nella terapia degli eroinomani probabilmente avrebbe ricevuto minore risonanza se si fosse inizialmente concentrata sulla più ampia questione trattata un anno prima.
La commissione ritiene che la prescrizione di farmaci da parte di un medico debba soddisfare le esigenze di una sana prassi sanitaria. Tale è il caso qualora la terapia abbia lo scopo di determinare un miglioramento della situazione del paziente, vista come problema di natura medica e in linea di principio non provochi danni al paziente. La commissione effettua una distinzione tra due elementi: da un lato, la prescrizione di farmaci nel quadro della terapia medica e la fornitura di tali farmaci da parte delle farmacie. Dall’altro lato, vi è il concetto della “libera fornitura”. Tale termine è ampiamente usato in riferimento alla fornitura di medicinali, a richiesta del cliente, senza alcuna indicazione medica e senza ricetta. La commissione non formula commenti circa la auspicabilità o la fattibilità della libera fornitura, né circa altre forme di legalizzazione dell’eroina.
La tossicodipendenza è vista nella presente relazione come un disordine medico-psichiatrico che può essere ascritto tanto a cause biologiche, quanto a cause psicologiche e sociali. Le conseguenze possono essere di carattere personale, sociale o giuridico. La definizione del concetto di tossicodipendenza usata dalla commissione, si basa sull’ICD-10. Essa corrisponde alla definizione data nel DSM-IV e cioè: un grappolo di sintomi comportamentali, cognitivi e psicologici che rivelano che qualcuno ha un controllo inadeguato circa l’uso da parte sua di sostanze psicoattive (stupefacenti) e, malgrado le conseguenze negative, persiste in tale uso. L’eroina è l’oppiaceo più comunemente usato in Olanda. Per lo più viene inalato (previo riscaldamento su un foglio di alluminio (“caccia al drago”)) o iniettato per via endovenosa. La maggior parte dei tossicomani usano altre sostanze insieme all’eroina.
I rischi diretti derivanti dall’uso di oppiacei sono la dipendenza e l’overdose. In sé, l’eroina non provoca gravi malattie. Essa non nuoce agli organi o ai tessuti. Le conseguenze dell’uso sono principalmente indirette (a seguito dell’effetto analgesico, i sintomi dolorosi sono soppressi per cui le affezioni o i sintomi di malattia non vengono rilevati) oppure secondarie, come i problemi in parte provocati dall’illegalità di tali sostanze (disponibilità ridotta, prezzi alti, criminalizzazione e isolamento sociale).
Nel corso di un periodo di dipendenza dagli oppiacei, le modifiche maggiori si presentano nei primi dieci anni. In generale, dopo dieci anni , un terzo dei dipendenti ha smesso, un terzo persiste nell’uso ma è più o meno integrato nella società, ed un terzo presenta tuttora problemi ovvero è deceduto nel frattempo.
E’ possibile rilevare una certa gerarchia negli obiettivi dell’intervento dei farmaci nel caso degli eroinomani. La commissione fa una distinzione tra cinque obiettivi, anche se si deve tener presente che tali distinzioni non sono sempre nette:
“ Rimozione dei sintomi di intossicazione acuta risultanti da una overdose di oppiacei. Conseguimento dell’astinenza. Ciò significa raggiungere una situazione in cui il paziente smette l’uso dell’eroina , o di altre sostanze psicotrope, senza l’intervento del medico e smette anche di usare succedanei. Prevenzione delle ricadute nell’uso dell’eroina o (senza indicazione del medico) in quello di altre sostanze psicoattive. A tal fine, il mantenimento di una dose abbastanza alta di metadone per via orale viene principalmente usato quale sostituto dell’eroina (mantenimento con metadone). Usato sotto tale forma, il metadone non ha effetti di intossicazione sugli eroinomani.
Stabilizzazione (riduzione del danno), in cui l’obiettivo del trattamento é quello di inserire, per quanto possibile, i tossicomani in seno alla società, di migliorare il loro benessere bio-psico-sociale, e quanto meno prevenire il peggioramento delle loro condizioni fisiche, psicologiche e sociali. Per il raggiungimento di tale fine, ai clienti di questo tipo viene in genere assegnata una dose orale relativamente bassa di mantenimento da metadone e si consente loro di continuare ad usare l’eroina (e/o altre sostanze psicoattive).
Palliativi, o tentativi di sopprimere o ridurre i sintomi e di alleviare la sofferenza di pazienti affetti da gravi forme di dipendenza (e, spesso, di assai lungo periodo) per i quali non è più conseguibile nessuno degli obiettivi sopra indicati.”
La commissione richiama l’attenzione che la terapia o la soluzione di altri problemi – i quali possono essere somatici, psicologici (spesso psichiatrici) e/o sociali possono esercitare una forte influenza sui risultati della cura della dipendenza. Il numero di eroinomani in Olanda è calcolato tra 21.000 e 25.000. Un gruppo fluttuante di circa 4.000 tossicomani sono sotto custodia permanente. Nel 1988, le cliniche per tossicodipendenti e gli ospedali psichiatrici generali hanno registrato rispettivamente 1.400 e 1.100 ricoveri a causa di problemi con la droga (comprese le ricadute). Nel 1993, tali cifre erano rispettivamente pari a
2.235 e 1.378. Inoltre, alcune centinaia di tossicomani vengono ricoverati ogni anno negli ospedali generali.
Nel 1988, le istituzioni che distribuiscono metadone hanno avuto contatti con circa 17.000 clienti, 12.500 dei quali usavano il metadone con una certa regolarità. A 4.500 venivano fornite consulenze non in merito al metadone. Sulla base di più recenti, ancorché incomplete cifre, la commissione stima che non vi sarà un significativo mutamento di tali cifre nel 1995. Non è stata mai effettuata una valutazione scientifica dei programmi di metadone. Pertanto, non è possibile formulare conclusioni valide circa la loro efficacia. L’unica conclusione che sembrerebbe giustificabile è che la partecipazione ad un programma di metadone riduce considerevolmente il rischio di mortalità da overdose di eroina.
In realtà, non è possibile estrapolare dati relativi ai programmi di metadone all’estero. La stragrande maggioranza delle numerosissime pubblicazioni fanno riferimento a programmi americani con partecipazione limitata, aventi lo scopo di impedire le ricadute ed ai quali partecipano clienti che sono pronti a seguire le norme fissate dai programmi stessi. Viceversa, in Olanda (come pure in Gran Bretagna) i programmi sono generalmente ampiamente accessibili e finalizzati alla stabilizzazione. Le norme che si applicano sono assai meno rigorose e pertanto i programmi hanno una assai più vasta partecipazione. Tuttavia, la commissione ha la precisa impressione, basata su una vasta esperienza acquisita con i programmi di metadone del paese, e in varie indagini condotte tra gli eroinomani, che sia i clienti, sia i servizi sociali annettono grande importanza al metadone impartito nella giusta dose, ed alla adeguata consulenza psico-sociale. Contatti regolari e costanti con i tossicomani per più lunghi periodi di tempo sono particolarmente importanti, in parte in vista della prevenzione, nonché della diffusione di malattie contagiose (AIDS, tbc, epatite C) e della cura delle relative affezioni associate.
La valutazione dei programmi, da parte degli stessi clienti, è – in breve –
buona, ma non ottima. Il 62% di essi si dicono soddisfatti o molto soddisfatti. Unendo insieme le proprie impressioni e le cifre, la commissione conclude che gli eroinomani in Olanda godono di una vasta gamma di servizi sociali a loro disposizione, e che l’assistenza prestata è adeguata per un largo numero di tossicomani. La commissione rileva, inoltre, che le occasioni disponibili non vengono sfruttate come potrebbero. Non esiste alcun contatto con un numero elevato di tossicodipendenti. Altri si tengono in contatto assai irregolarmente per cui il programma non riesce ad ottenere gli effetti voluti. La ragione di ciò potrebbe essere che i tossicomani interessati non trovano particolare beneficio dalla terapia.
Da un lato, la commissione annette grande importanza al contatto tra tossicomani e servizi sociali. Dall’altro, essa nota che numerosi tossicomani sono difficili o impossibili da gestire, malgrado la loro regolare partecipazione ad un programma di metadone. Di conseguenza, la commissione conclude che occorrono in Olanda forme supplementari di terapia per i tossicomani nei cui confronti il trattamento non ha, finora, dato alcun risultato o ha dato esiti inadeguati. Poiché tale esigenza è stata riconosciuta anche dai servizi sociali, è stato praticato il trattamento dei tossicomani , su scala limitata, con morfina, metadone per via endovenosa, e destromoramide (Palfium). Non sono state effettuate ricerche in Olanda sul trattamento con eroina. Tuttavia, qualche lavoro su questo tipo di trattamento è stato effettuato in altri paesi. Ciononostante, la valutazione scientifica dei risultati, per gli stessi tossicomani e per il loro entourage, sono insufficienti.
Peraltro, in Gran Bretagna l’eroina viene prescritta su scala assai limitata agli eroinomani. In Svizzera i tossicomani sono trattati con eroina, in un contesto sperimentale, fin dal 1994. Inoltre vi è una letteratura sparsa relativa al trattamento con eroina nel corso degli ultimi anni. Da nessuna parte vi sono indicazioni secondo cui la prescrizione di eroina per gli eroinomani, sotto controllo medico, possa essere di danno tale agli interessati che sarebbe irresponsabile sperimentale tale forma di trattamento.
La commissione conclude, pertanto, che è auspicabile svolgere ulteriori ricerche in Olanda, per mezzo di un esperimento di ricerca medica, sulla efficacia o sulle conseguenze dannose della prescrizione di eroina per fini medici.
La commissione è del parere che i soggetti che parteciperanno all’esperimento, dovranno essere scelti tra gli eroinomani più incalliti, che reagiscono inadeguatamente o non reagiscono affatto ai trattamenti medici ora disponibili. Essa non considera, all’uopo, che la durata della dipendenza sia di importanza decisiva. Tuttavia, un requisito deve essere che i clienti che partecipano all’esperimento abbiano ripetutamente, e senza successo, partecipato a programmi di trattamento miranti a prevenire le ricadute ed a conseguire la stabilizzazione mediante l’uso di medicamenti in dosi e frequenza di assunzione sufficienti.
L’obiettivo di un esperimento del genere è di stabilire se tali tossicomani possono essere stabilizzati mediante la prescrizione di eroina, se il loro benessere bio-psico-sociale può trarne vantaggio, se l’ulteriore uso può essere ridotto, e se essi possono essere eventualmente incoraggiati a porre termine alla loro dipendenza. La commissione reputa che in un esperimento del genere debba essere effettuato un raffronto tra il trattamento medico praticato, a base di eroina, ed il metadone somministrato per via orale. L’esperimento deve comprendere sia l’eroina iniettabile, sia quella non iniettabile (da assumere fumando, come tavoletta sub-linguale o come supposta). L’eroina da prescrivere dovrà, se necessario, essere combinata con metadone per via orale. La commissione ritiene che un esperimento del genere debba essere condotto, nella forma proposta, nel quadro dei servizi sociali esistenti. Può essere opportuno che la ricerca venga attuata simultaneamente in varie sedi. Un gran numero di queste ultime sono sconsigliate dal punto di vista della capacità manageriale. La valutazione scientifica dell’esperimento deve essere effettuata da una organizzazione di ricerca indipendente.
La commissione è contraria alla distribuzione dell’eroina per l’impiego altrove. Essa suggerisce la stipulazione di un contratto con ciascun partecipante all’esperimento, nel quale siano specificati, oltre all’obiettivo ed alla durata dell’esperimento, i diritti e i doveri sia del paziente, sia della persona che pratica il trattamento. Nella interpretazione dei risultati dell’esperimento, occorre tenere presente che l’esito è determinato da una serie di fattori, tra cui: la cura medica da impartire, il dosaggio e il metodo di somministrazione, l’ambiente in cui si svolge il trattamento, l’interazione tra paziente e personale che pratica la cura, le loro aspettative e la loro precedente esperienza nei confronti della cura impartita. Per tale motivo, la commissione raccomanda che il protocollo della ricerca debba contenere tali dati in dettaglio ed essere tale da consentire la loro valutazione. Inoltre, la commissione desidererebbe sottolineare che i risultati conseguiti mediante la prescrizione di eroina per il gruppo di ricerca proposto, non possano essere estrapolati senza riserve nei confronti di altre categorie di tossicodipendenti.
La commissione è convinta che le attuali conoscenze forniscano elementi insufficienti per una giustificazione etica, in termini medici, riconoscano a tossicomani che non abbiano prima provato i metodi di assistenza correntemente disponibili, di possedere i requisiti che li qualificano quali primi partecipanti ad un esperimento di ricerca medica con impiego di eroina. Tuttavia, essa non nega che è certamente pertinente raccogliere dati circa gli effetti della prescrizione di eroina a tale categoria.
La commissione ritiene che sia consigliabile rassegnare il protocollo della ricerca, non solo ad una commissione di etica medica, ma anche ad un comitato internazionale di esperti. In considerazione dell’importanza di una ricerca del genere e della necessità di coordinazione, la commissione desidererebbe anche suggerire la costituzione di una commissione nazionale di supervisione. Un esperimento del genere di quello proposto dalla commissione può sortire un effetto positivo sullo stato di salute nel più vasto senso del termine, cioè a dire sul benessere bio-psico-sociale di certe categorie di tossicodipendenti senza l’insorgere di un inaccettabile danno somatico o psicologico. Al riguardo, si può pensare ad un esperimento sociale per stabilire la pratica fattibilità e le implicazioni del prescrivere eroina a tali categorie di tossicomani nel quadro dei normali servizi sociali. Infine, la commissione invita all’ulteriore esame delle possibilità che altri oppiacei possano offrire per il trattamento degli eroinomani. Tale ricerca dovrebbe puntare particolarmente a quelle droghe che sono disponibili, o che possono esser rese tali, sotto forme che siano in pratica valide per l’uso. A prescindere dall’esperimento medico proposto nella presente relazione, la commissione ritiene che un trattamento palliativo, con eroina o oppiacei simili all’eroina, debba esser reso più semplice da somministrare in pratica ai pazienti gravemente malati, con una dipendenza dall’eroina di lunga data, permanente, e con una breve aspettativa di vita.
(per ulteriori informazioni: The Health Council of the Netherlands, Mrs M.A. van Goppel, ## 31 703441858 )
