Risultati Preliminari

Introduzione

            La Svizzera, come la maggioranza degli altri paesi europei, ha sperimentato l’aggravarsi dei problemi conseguenti all’uso di droghe illecite nei tardi anni ‘80, ed un crescente numero di tossicomani mostra la crescita di caratteristiche di emarginazione sociale. I mezzi terapeutici tradizionali non sembrano essere in grado di arrestare questo preoccupante sviluppo poiché un considerevole numero di tossicodipendenti non può essere raggiunto dai programmi attuali. Specialmente i tossicodipendenti che hanno carenze di ordine sociale e psicologico spesso trovano difficoltà nel frequentare i programmi terapeutici per un tempo abbastanza lungo per riabilitarsi. Le attività illegali in corso, i contatti con la scena della droga e la mancanza di prospettive significative circa la situazione della vita vengono indicati come fattori principali dell’abbandono dei programmi terapeutici (Vaillant, 1966a; Vaillant, 1966b; Zahn  all, 1972; De Leon e Rosenthal, 1979; Marlatt, 1979; Ball & Ross, 1991; Rosenbaum, 1991; Sickinger, Kindermann W., Kindermann S., Lind-Kramer & Timper-Nittel, 1992; Werkstattbericht des Sozialpsychiatrischen Dienstes, Marz 1992; Caplehorn, McNeil & Kleinbaum, 1993; Reno & Aiken, 1993; Spunt, 1993).

            Nei riguardi di tale situazione, il Governo Federale Svizzero ha dato inizio ad uno studio longitudinale inserito in un progetto di ricerca multicentrica allo scopo di analizzare gli effetti a lungo termine della prescrizione medica diversificata di diversi narcotici (eroina, morfina e metadone) su tossicomani a lungo termine che denotavano segni di emarginazione sociale(Uchtenhagen, Gutzwiller & Dobler-Mikoia, 1994). Gli obiettivi principali riguardanti i partecipanti agli esperimenti multicentrici sono:

            miglioramento della sanità fisica e psicologica;

            miglioramento dell’integrazione sociale, e distacco dalla scena della droga;

            riduzione delle attività illegali;

            riduzione dell’uso della droga (lecita ed illecita).

            Per poter essere ammessi agli esperimenti, i partecipanti devono dimostrare di essere eroinomani da almeno due anni con dose giornaliera e di non essere riusciti a completare almeno due programmi terapeutici. Essi non devono avere più di venti anni di età e devono presentare lacune nella loro integrazione sociale e/o nel benessere psicologico e/o nella salute fisica. Inoltre devono esservi buone ragioni per cui nessun altro programma terapeutico sia indicato per il partecipante. Gli esperimenti sono inseriti in un progetto scientifico e coloro che vi prendono parte devono impegnarsi a sottoporsi alle interviste ed agli esami scientifici.

            I partecipanti sono ammessi in base ad una procedura di valutazione generale che comprende la situazione sociale attuale, le esperienze terapeutiche passate ed una visita medica. Il presente studio è centrato sulle deficienze sociali e sui lineamenti della storia della tossicodipendenza in conformità dei criteri di ammissione. I risultati corrispondenti si basano sui dati rilevati dalle interviste strutturate ad opera del personale addetto al trattamento, le quali valutano le deficienze sociali e le caratteristiche della storia della tossicodipendenza al momento dell’ammissione al trattamento. Poiché il reclutamento è ancora in corso e soltanto i primi 169 questionari sono pronti per l’analisi statistica, possiamo fornire qui solo i risultati preliminari del grado di disintegrazione sociale dei partecipanti.

            Risultati preliminari

2.1 Caratteristiche sociodemografiche

            Osservando la distribuzione regionale dei pazienti partecipanti agli esperimenti, si rileva che la maggioranza di essi vive nel cantone di Zurigo, e i più nella città di Zurigo, dato che i due esperimenti nella città di Zurigo hanno avuto inizio per primi. Un terzo dei pazienti vive nel cantone di Berna e soltanto 10 persone hanno la loro residenza fuori di questi due cantoni (Figura 1). L’86% sono cittadini svizzeri e solo il 14% è di cittadinanza straniera.

Figura 1: Luogo di residenza dei partecipanti all’epoca dell’ingresso agli 

              esperimenti

            I partecipanti agli esperimenti in media hanno 30 anni di età (in tutti gli altri programmi di trattamento l’età media è inferiore). Il più giovane ha 21 anni e il più vecchio ne ha 47 (Figura 2). Un terzo di essi sono di sesso femminile, due terzi di sesso maschile, il che corrisponde ad analoghe proporzioni riscontrate negli studi epidemiologici sugli abusi di droga. Le donne sono in media di due anni più giovani dei maschi.

Figura 2 : Distribuzione in base all’età dei partecipanti al momento dell’ammissione  all’esperimento.

2.2. Integrazione sociale

2.2.1. Integrazione strutturale

            Uno dei principali obiettivi degli esperimenti in oggetto, consiste nel prendere contatto con i tossicodipendenti che mostrano molteplici sintomi di disintegrazione sociale e che non sono stati ancora raggiunti o non possono essere mantenuti con le tradizionali modalità di trattamento (metadone, comunità terapeutiche, etc.). I principali indicatori della disgregazione sociale sono le precarie condizioni abitative, la disoccupazione e le scarse risorse finanziarie. Osservando i nostri dati, si vede che una gran parte dei pazienti che partecipano agli esperimenti è caratterizzata da precarie condizioni abitative : il 18% non ha casa e vive in strada (la cifra corrispondente per i pazienti che partecipano a programmi di mantenimento con metadone è il 9%) . Il 26% vive in una sola stanza presa in affitto. Il 9 % vive ancora con i genitori e il 40 % possiede un appartamento (fig.3). Un terzo dei pazienti ha solo una sistemazione abitativa temporanea.

Figura 3 : Condizioni abitative dei partecipanti all’esperimento, all’epoca dell’ammissione.

         Circa l’attività lavorativa, la maggioranza dei pazienti non ha lavorato nel corso degli ultimi 12 mesi, e solo il 16% ha attualmente un lavoro (la cifra corrispondente per i pazienti nei programmi di mantenimento con metadone è il 37 % ) (Figura 4)

Figura 4 : Situazione lavorativa dei partecipanti all’epoca dell’ammissione 

               all’esperimento.

         Di conseguenza, la maggioranza di essi si appoggiava all’assistenza sociale o esercitava attività illecite nel mese precedente l’ammissione all’esperimento (Figura 5).

Figura 5: Fonti di reddito dei partecipanti all’epoca dell’ammissione

              all’esperimento.

            Una analisi più dettagliata della situazione finanziaria rivela che i partecipanti avevano bisogno di una elevata somma mensile per il proprio consumo di droga, mentre le spese generali erano in massima parte estremamente basse. Circa gli alti costi del consumo di droghe, non sorprende l’elevata proporzione di fonti di reddito illegali (Figura 6).

Figura 6: Collegamento tra le spese mensili per l’acquisto di droga e le fonti di 

               reddito illegali all’epoca dell’ammissione agli esperimenti.

2.2.2. Reti sociali

            I tossicomani espulsi dalle strutture sociali intrattengono di solito i loro contatti sociali all’interno della scena della droga. I rapporti con parenti ed amici fuori della scena della droga sono spesso allentati. Circa il nostro campione è stato interessante accertare se i tossicomani ammessi all’esperimento mostrassero carenze anche nei loro contatti sociali.

            E’ sorprendente la frequenza con cui nel nostro campione i pazienti sono privi di amici fidati (25%). Circa la percentuale di contatti sociali si rileva che solo il 34% ha amici e colleghi prevalentemente fuori della scena della droga, mentre la maggioranza trascorre il tempo con persone all’interno di tale zona (Figura 7).

Figura 7: Rapporto tra i contatti sociali esterni alla scena della droga, ed

              esistenza di confidenti all’epoca dell’ammissione all’esperimento.

            Osservando i dati dei rapporti correnti si rileva che il 60 % non ha amici intimi.

2.3. Disintegrazione sociale

2.3.1. Delinquenza

            Osservando le precedenti esperienze giudiziarie e i periodi trascorsi in carcere, si rileva che la maggior parte dei tossicomani ammessi agli esperimenti ha riportato una condanna penale almeno una volta nella vita (Figura 8); il 44% ha avuto una esperienza del genere prima di dare  inizio al consumo di droghe pesanti, e solo il tredici % non ha riportato condanne nel corso della loro esperienza con la droga. Un altro terzo è stato condannato più di tre volte durante tale esperienza. Un terzo è anche in procinto di subire un processo.

Figura 8: Esperienze di processi e carcerazioni all’epoca dell’ammissione 

              all’esperimento.

            Anche le esperienze con il carcere sono comuni: il 21 % era stato già tratto in arresto e detenuto prima di dar corso al consumo di droghe pesanti e la percentuale corrispondente nel corso dell’esperienza con la droga sale al 67%. Il 12% aveva avuto una condanna al carcere prima di cominciare a drogarsi, mentre appena il 31% riferisce di non essere stato messo in carcere nel periodo in cui si drogava (Figura 8).

            Le tossicomani in particolare si mantengono spesso con la prostituzione. Osservando questo aspetto nel campione si rileva una percentuale generale del 36% che ha sperimentato la prostituzione nel corso della vita. La corrispondente percentuale di pazienti che avevano praticato la prostituzione nel corso degli ultimi sei mesi sale al 19 %. Circa le sole femmine, tali cifre sono più elevate: il 64% si è prostituito durante certi periodi della propria vita, mentre il 43% lo ha fatto negli ultimi sei mesi.

2.3.2. Consumo di droga

            Gli esperimenti sono riservati a pazienti eroinomani da almeno due anni. A proposito di tale criterio interessava analizzare i modelli tipici di consumo di droga del campione.

            Osservando la biografia dei pazienti ammessi agli esperimenti, si rileva che la maggioranza di essi aveva già avuto esperienza con parecchie droghe in particolare alcol, tranquillanti e cannabis, di solito prima di cominciare con l’eroina e/o la cocaina. Il primo contatto con l’eroina ha avuto luogo, in media, all’età di 18 anni; la prima fase del consumo giornaliero ha avuto luogo all’età media di 19 anni (Figura 9).

Figura 9: Età all’inizio del consumo giornaliero di eroina e cocaina

            La durata media dell’iter dell’eroina, all’epoca dell’ammissione, era di 10 anni. La maggioranza dei pazienti aveva consumato, oltre l’eroina giornaliera, cocaina e/o altre droghe, specialmente cannabis, alcol e/o benzodiazepine nel corso delle 4 settimane precedenti l’ammissione (Figura 10).

Figura 10: Uso di altre droghe, in aggiunta all’eroina, all’epoca dell’ammissione 

                all’esperimento.

2.3.3. Trattamenti precedenti

            Altra condizione è che la partecipazione agli esperimenti non deve essere il primo trattamento degli eroinomani. Di conseguenza i pazienti del campione risultano aver ricevuto molteplici trattamenti precedenti nella loro storia (Figura 11).

Figura 11: Trattamenti per droga precedenti

            Circa il tipo di trattamenti precedenti, si rileva che i pazienti hanno avuto esperienza con diversi metodi terapeutici. Il 58% era stato ricoverato almeno una volta nella vita e il 95% aveva partecipato almeno una volta ad un trattamento con metadone (Figura 12).

Figura 12 : Tipo di trattamento precedente.

            I pazienti provenienti direttamente da programmi di mantenimento con metadone, mostrano uguali caratteristiche di disintegrazione sociale degli altri partecipanti agli esperimenti. A prescindere dal loro trattamento attuale, essi hanno continuato ad assumere droghe: il 94% dichiarava un consumo quotidiano di eroina nelle 4 settimane precedenti l’ammissione all’esperimento; la percentuale corrispondente per la cocaina è il 50%. Il 48% assumeva quotidianamente eroina e cocaina. Oltre la metà di essi facevano parte della scena della droga e due terzi si sostentavano con mezzi illeciti. Di conseguenza, hanno rivelato una scadente prestazione sul lavoro: il 58 % era disoccupato da oltre un anno.

3. Conclusioni ed osservazioni finali.

            Diversi studi fanno rilevare che il rischio dell’uscita dai tradizionali ambienti di trattamento è particolarmente elevato nel caso dei tossicomani che rivelano molteplici caratteristiche di emarginazione sociale all’epoca dell’ammissione al programma (Vaillant, 1966a; Vaillant, 1966b; Zahn et al., 1972; De Leon et al., 1979; Marlatt, 1979; Ball et al., 1991; Rosenbaum, 1991; Sickinger et al., 1992; Werkstatt Bericht des Sozialpsychiatrischen Dienstes, Mfirz 1992; Caplehorn et al., 1993; Reno et al., 1993; Spunt, 1993). Per poter raggiungere tali tossicomani con una ulteriore modalità di trattamento, il Governo Federale Svizzero ha dato corso agli esperimenti scientifici in questione. Obiettivo principale degli esperimenti è l’analisi degli effetti a lungo termine di una prescrizione medica di narcotici diversificata (eroina, cocaina e metadone) a tossicomani adulti con segni di emarginazione, con i quali altre misure terapeutiche sono finora fallite (Uchtenhagen et al., 1994).

            Il presente studio pone l’accento sul grado di emarginazione sociale dei tossicomani che accedono agli esperimenti, nella prima fase del reclutamento. L’interesse principale consiste nell’analizzare in quale misura i partecipanti rispondono ai criteri di ammissione formulati in via teorica: in altre parole in quale misura gli esperimenti sono riusciti a raggiungere la popolazione consistente nell’obiettivo  voluto. Poiché la fase del reclutamento è ancora in corso, e solo parte dei dati è attualmente disponibile, i risultati presentati hanno valore preliminare. Malgrado tale limitazione, però, possono essere tratte le seguenti conclusioni : i tossicomani spesso rivelano una scarsa integrazione sociale e numerose corrispondenti deficienze (Zimmer Hofler, Uchtenhagen & Christen, 1983; Uchtenhagen & Zimmer Hofler, 1985a; Uchtenhagen & Zimmer Hofler, 1985b; Zimmer Hofler, Christen, Uchtenhagen & Meyer-Fehr, 1985; Des Jarlais, 1989; Hornung, Fuchs, Alvo, Pfister, Bossy & Grob, 1991; Dobler-Mikola & Zimmer Hofler, 1993).

            Tali deficienze sono iper-rappresentate nei partecipanti, all’epoca dell’ammissione all’esperimento. Essi sono – anche più spesso dei partecipanti ai programmi di mantenimento con metadone – caratterizzati da misere condizioni abitative e da una prestazione lavorativa di basso livello. Di conseguenza dispongono soltanto di scarse risorse economiche all’interno delle ordinarie strutture sociali, ovvero dispongono di un reddito illecito, ed in gran parte dipendono dalla assistenza sociale.

            Spesso si rileva che la criminalizzazione dei tossicomani costituisce un notevole ostacolo al loro positivo reinserimento nella società (Hunt, Lipton & Spunt, 1984; Uchtenhagen, 1988). I partecipanti agli esperimenti sono di solito coinvolti in attività illecite sotto diversi aspetti. Essi spesso finanziano il loro consumo di droga con lo spaccio o mediante altre attività illecite ed hanno avuto ripetuti contatti con la giustizia ed il carcere. Le donne, per soprappiù, sono dedite alla prostituzione.

            Il consumo di droga è generalmente associato con l’interruzione dei rapporti sociali (Reno & Aiken, 1993). I partecipanti agli esperimenti sembrano essere particolarmente isolati sul piano sociale. Molti di essi non hanno confidenti e la maggioranza intesse i propri principali contatti all’interno della scena della droga. La più gran parte dei partecipanti ha sperimentato una lunga storia di uso multiplo di droghe. Essi sono anche più anziani dei partecipanti ad altri programmi di trattamento. Inoltre, la maggior parte di essi ha compiuto parecchi tentativi di  iniziare un trattamento.

            I partecipanti che provengono da programmi di mantenimento con metadone, mostrano anch’essi molteplici caratteristiche di disintegrazione sociale. Considerando che il loro uso di eroina continua nel corso del mantenimento, avrebbero scarso successo nel trattamento in oggetto (Spunt, 1993). Quindi, i dati analizzati indicano che i partecipanti agli esperimenti svizzeri sugli oppiacei sono tossicomani particolarmente incalliti, nei cui confronti sono falliti altri tentativi di trattamento.

            Tenendo presenti i criteri di ammissione formulati è possibile pertanto concludere che finora gli esperimenti hanno raggiunto con successo la popolazione-obiettivo.

Bibliografia

Ball JC. Ross A (1991) The effectiveness of methadone maintenance treatment: Patients, programs, services, and outcomes. New York: Springer Verlag.

Caplehorn JRM, McNeil DR & Kleinbaum DG (1993) Clinic policy and retention in methadone maintenance. Int J Addict 28 (1): 73-89.

De Leon G & Rosenthal MS (1979) Therapeutic communities. in: A Dupont, J Godstein, J o’Donnel (eds) Handbook on drug abuse. Washington: US Government Printing Office: 39-49.

Des Jarlais, DC (1989) AIDS prevention programs for intravenous drug users: diversity and evolution. Int Rev Psychiatry 1: 101-108.

Dobler-Mikola A & Zimmer Hofler D (1993) Klientinnen drogentherapeutischer Gemeinschaften in der Schweiz zwischen 1978/79 und 1990/91. Drogalkohol 2: 69-82.

Hornung R, Fuchs W, Alvo K, Pfister L, Bossy C & Grob P (1991) das Zurcher Interventions-Pilotprojekt gegen Aids fur Drogengefahrdete und Drogenabhangige (Zipp-Aids): zwei Jahre Aids-Pravention am Zurcher Platzspitz (1989-1990). Institut fur Sizial-und Praventivmedizin Zurich.

Hunt DE, Lipton DS & Spunt B (1984) Patterns of criminal activity among methadone clients and current narcotics users not in treatment. J Drug Issues 14: 687-702.

Marlatt GA (1979) Alcohol Use and Problem Drinking: a Cognitive-Behavioral Analysis. New York: Academic Press.

Rosenbaum M (1991) Staying off methadone maintenance. J Psychoactive Drugs 23 (3): 251-260.

Reno RR & Aiken LS (1993) Life activities and life quality of heroin addicts in and out of methadone treatment. Int J Addict 28 (3): 211-232.

Sickinger R, Kindermann W, Kindermann S, Lind-Kramer R & Timper-Nittel A (1992) Wegw aus der Drogenabhangigkeit. Gelungene und gescheiterte Asstiegsversuche. Freiburg im Breisgau: Lambertus Verlag.

Spunt BJ (1993) The link between identity and crime for the heroin addict in methadone treatment. Int J Addict 28 (9): 813-825.

Uchtenhagen A (1988) Zum Deliquenzverlauf bei Drogenabhangigen. In: Jugend und Delinquenz. Schweizerische Arbeitsgruppe fur Kriminologie, Reihe Kriminologie Band 3: 337-369.

Uchtenhagen A & Zimmer Hofler D (1985a) Heroinabhangige und ihre “normalen” Altersgenossen. Bern: Haupt Verlag.

Uchtenhagen A & Zimmer Hofler D (1985b) Psychosocial Development Following Therapeutical and Legal Interventions in Opiate Dependence. A Swiss National Study. Eur J Psychol Educa, Vol. II, 4: 443-458.

Uchtenhagen A & Dobler-Mikola A (1994) Methadone maintenance treatmenta in Canton Zurich. Zurich: Unpublished manuscript.

Uchtenhagen A, Gutzwiller F & Dobler-Mikola A (1994) Versuche fur eine firztliche Verschreibung von Betfiubungsmitteln: Studienprotokoll der Begleitevaluation (1.Aufl.). Unveroffentlichte Dokunmentation. Zurich.

Vaillant GEA (1966a) A twelve-year follow-up of New York narcotic addicts: I. The relation of treatment to outcome. Amer J Psychiat 122: 727-737.

Vaillant GEA (1966b) A twelve-year follow-up of New York narcotic addicts: III. Some social and psychiatric characteristics. Arch gentile Psychiat 15: 599-609.

Werkstattbericht des Sozialpsychiatrischen Dienstes (Mfirz 1992) Forschungsverbund therapeutischer Einrichtungen: Klienten und Klientinnen therapeutischer Gemeinschaften im Brennpunkt von Praxis und Forschung. Forschungsinformation aus Sozialpsychiatrischen Dienst Serie V. (5)

Zahn MA & Ball JC (1972) Factors related to cure of opiate addiction among Puerto Rican addict. Int J Addict 7: 237-245.

Zimmer Hofler D, Uchtenhagen A, Christen St (1983) The family situation of addicts and nonaddicts. Proceedings of the 7th World Conference on Therapeutic Communities in Chicago. May 8-13.

Zimmer Hofler D, Uchtenhagen A, Christen St, Meyer-Fehr P (1985) “Normal” oder Opiatabhfingig im Zweijahres-Verlauf. In :A Uchtenhagen, D Zimmer Hofler (Hg) Heroinabhangige und ihre “normalen” Altersgenossen. Bern: Haupt Verlag: 168-284.