I trattamenti con eroina

Trattamenti con eroina, una panoramica internazionale

(Heroin assisted maintenance treatment o Heroin Assisted Treatment – HAT)

a cura di Grazia Zuffa

Come si evince chiaramente dalla denominazione, la prescrizione di eroina medica rientra nel pilastro “trattamenti”, non in quello “riduzione del danno”. Tuttavia, i trattamenti con eroina medica rispondono ad alcuni principi fondamentali della riduzione del danno, due in particolare: 1) differenziare i trattamenti per raggiungere il maggior numero possibile di consumatori e mantenerli in contatto con la rete dei servizi sociosanitari, secondo l’approccio di sanità pubblica 2) agire sulla componente del contesto d’uso (setting) e sulle conseguenze del consumo, prima che sul consumo stesso (prendendo a riferimento il modello multifattoriale di interpretazione dei consumi: droga, set, setting). Conseguentemente per i trattamenti con eroina, l’obiettivo a breve/medio termine è la stabilizzazione (fisica, psicologica e sociale) del consumatore, mentre l’astinenza rimane obiettivo a lungo termine.

Il termine “trattamento assistito con eroina” bene corrisponde alle sue caratteristiche: si tratta di programmi in cui l’utilizzo di diacetilmorfina o DAM (termine tecnico per definire l’eroina), in genere per via iniettiva, è associato a interventi intensivi e strutturati di sostegno psicosociale, condotti dunque sotto la responsabilità congiunta di medici, psicologi e operatori sociali.

Si possono definire trattamenti ad alta soglia, sia per la rigorosa selezione di accesso (i requisiti base sono l’avere alle spalle una dipendenza di diversi anni e precedenti fallimenti in altri tipi di trattamento in soggetti con salute psicofisica e tenuta sociale precaria, se non fortemente compromessa); sia per le regole stringenti del trattamento stesso, fra cui la più impegnativa attiene alla somministrazione della sostanza presso il servizio, dove gli utenti devono recarsi fino a tre volte al giorno (solo di recente in Svizzera è stato introdotto il DAM anche sotto forma di pillole, con la possibilità di consegna in affido all’utente).

I trattamenti con eroina hanno una lunga storia alle spalle. La loro origine affonda nel cosiddetto British System, inaugurato negli anni ‘20: nonostante le restrizioni imposte dal nuovo regime di proibizione, i medici britannici furono autorizzati a prescrivere oppiacei a mantenimento ai loro pazienti. Nel Regno Unito tale pratica non si e mai interrotta, anche se è entrata in crisi a partire dagli anni settanta, riducendosi a numeri molto limitati.

L’interesse si riaccende due decadi dopo nel Merseyside, nella stagione di innovazioni ispirate alla riduzione del danno sul finire degli anni ‘80: il britannico John Marks effettua le prime sperimentazioni su piccoli numeri miranti a stabilire l’efficacia della prescrizione medica di eroina. A queste si ispireranno le autorità sanitarie della Confederazione Elvetica per avviare la prima sperimentazione clinica su larga scala agli inizi degli anni novanta. La sperimentazione aveva lo scopo di raccogliere evidenze a favore dell’utilizzo medico dell’eroina, al tempo vietato dalla legge.

Dalla prima sperimentazione alla messa a regime(1994-2006):
l’esperienza svizzera

La sperimentazione, condotta secondo un disegno di coorte prospettico con valutazione prima/dopo (denominato PROVE), ha una durata di tre anni: inizia nel 1994 e il rapporto conclusivo esce nel 1997. I soggetti arruolati hanno una lunga storia di dipendenza alle spalle e sono gravemente compromessi nello stato di salute e nella situazione sociale. I risultati sono positivi, in tutte le aree prese in esame: più alta la ritenzione in trattamento rispetto ai programmi tradizionali, migliora la salute fisica e psichica, sensibile è la riduzione del consumo di droghe illegali. Migliorano anche le condizioni abitative e lavorative e si riducono drasticamente le condotte criminose di pari passo al distacco degli utenti dalle “scene della droga”. Sulla base di questi esiti, nel 1998, la Confederazione emanava un decreto che, pur mantenendo il principio del divieto dell’uso medico, concedeva ai Cantoni deroghe, sulla base di particolari condizioni legate alla tipologia dei destinatari dei trattamenti con eroina. Si calcola che gli utenti eleggibili siano circa il 10% dell’intera popolazione dipendente da oppiacei (stimata in Svizzera in 30.000 soggetti). Dal 2002, il trattamento a base di eroina è entrato nel novero delle prestazioni a carico dell’assicurazione malattia, poiché è risultato rispondente ai criteri di efficacia e di rapporto costi/benefici. Infine, nel 2006, i trattamenti con eroina sono usciti dalla fase eccezionale, entrando a pieno titolo nel novero degli strumenti terapeutici disponibili, anche se rimangono una opzione di alta soglia.

Dopo la fine dello studio iniziale, i dati sugli utenti in trattamento hanno continuato ad essere raccolti ed elaborati in rapporti annuali, che hanno confermato, lungo l’arco di un decennio, i risultati positivi iniziali. In particolare si riconferma l’alto tasso di permanenza nel programma, il miglioramento della salute fisica e psichica, la riduzione accentuata delle condotte criminose. L’utenza che segue il programma da almeno un anno consuma meno altre sostanze (in particolare alcol, cocaina, cannabinoidi e tabacco) rispetto a chi ha appena iniziato la terapia. La durata media della presa in carico è di quasi tre anni. Ogni anno circa 180/200 pazienti terminano il trattamento con eroina: la metà si indirizza verso un trattamento metadonico, un quarto verso un trattamento drug free. Col tempo è stata introdotta una procedura per valutare la soddisfazione degli utenti: una netta maggioranza si dichiara soddisfatta o molto soddisfatta del programma. Alcune novità sono state introdotte nella modalità di assunzione della sostanza, rendendo disponibile il DAM in compresse (meno rischiose della sostanza iniettata). Nel 2006, sono stati 1289 gli utenti trattati in 21 centri e in due penitenziari con un dosaggio medio giornaliero di circa mezzo grammo: il 69% ha iniettato la sostanza, il 31% ha scelto le compresse.

Le sperimentazioni degli anni duemila

Gli studi svizzeri sono stati ripetuti in Olanda, Germania e Spagna, mentre in Canada, Belgio e Regno Unito nuove esperienze sono in corso.

L’Olanda inaugura la nuova stagione di studi di valutazione con un primo esperimento pilota partito nel 1998. La sperimentazione entra a regime nel 2000 coinvolgendo 750 soggetti e si chiude nel 2001. Il rapporto scientifico esce nel 2002. Si tratta di due trial clinici con gruppo di controllo, il primo con il gruppo sperimentale che assume eroina iniettata e metadone per via orale, il secondo con gruppo sperimentale che assume eroina inalata e metadone (ambedue i gruppi ricevono un’offerta standard psicosociale). In ambedue gli esperimenti, i gruppi di controllo ricevono metadone per via orale (più la medesima offerta standard psicosociale). I soggetti ammessi alla sperimentazione olandese hanno all’incirca le stesse caratteristiche di quelli svizzeri (in particolare: il 66% ha problemi fisici, il 60% problemi psichiatrici, il 72% problemi sociali). Le aree prese in considerazione per valutare la “risposta” al trattamento (i cosiddetti responders) sono: la salute fisica, lo status mentale, il funzionamento sociale. Il gruppo sperimentale con eroina iniettata ottiene un 25% di miglioramento in più rispetto al gruppo di controllo, il 23% il gruppo sperimentale con eroina inalata. Inoltre, fra i soggetti trattati con eroina è più alto il numero dei responders in più aree.

Il rapporto scientifico raccomanda perciò l’introduzione della eroina medica nel sistema trattamentale per uno specifico target di soggetti dipendenti da oppiacei da lunga data e “resistenti” alle altre forme di terapie correnti, in particolare ai trattamenti metadonici; si raccomanda anche di integrare la somministrazione della sostanza con l’offerta psicosociale, compreso il counseling, la psicoterapia e la riabilitazione. Dopo la fine dello studio, la pratica è continuata per uso compassionevole per qualche tempo, finché nel 2004 il governo olandese ha deciso per la sua entrata a regime nel sistema dei trattamenti.

Il trial olandese riveste particolare importanza sia per le differenti forme di assunzione della sostanza prese in esame; sia per la pratica di abbinare l’eroina a una dose limitata di metadone per via orale (per prolungare la “copertura” farmacologica e meglio stabilizzare l’utente), che sarà seguita nei successive studi spagnoli e tedeschi.

In Spagna, la sperimentazione è stata condotta in Andalusia, a Granada, dal 2003 al 2004. Si tratta di un trial clinico randomizzato con gruppo sperimentale a eroina iniettata più metadone orale e gruppo di controllo a solo metadone orale. Le aree tenute sotto controllo sono: salute generale, stato psicologico, qualità della vita, problemi droga correlati, uso di eroina illegale, comportamenti a rischio per Hiv e Hcv, situazione familiare e sociale. Il gruppo sperimentale ha raggiunto risultati superiori a quello di controllo, in particolare per ciò che riguarda il miglioramento della salute fisica, il decremento dei comportamenti a rischio, dei problemi e dei reati droga correlati; mentre non si registrano differenza significative nella ritenzione in trattamento.

Un altro trial è stato condotto a Barcellona dal 2004 al 2006, per comparare eroina e morfina per via orale (gruppo sperimentale) con metadone orale (controllo), ma ancora non sono noti i risultati.

In Germania, l’esperimento è stato promosso nel 2002 dal ministero della salute, da tre stati (Bassa Sassonia, Renania-Westfalia e Assia) e da sette città di grandi dimensioni (fra cui Francoforte, Monaco, Amburgo). Sono state arruolate oltre 1000 persone secondo i criteri già noti (persone dipendenti da almeno 5 anni, quasi tutte in pessime condizioni di salute fisica e mentale, molte senza fissa dimora etc.). La metà dei soggetti arruolati aveva avuto scarsi o nulli rapporti coi servizi (definiti “non raggiunti”), l’altra metà non aveva tratto giovamento dal trattamento corrente (definiti “fallimenti del trattamento metadonico”). Il gruppo sperimentale ha ricevuto eroina (più,a richiesta, metadone a basso dosaggio), il gruppo di controllo solo metadone. Anche questo studio ha dimostrato i migliori esiti del gruppo sperimentale rispetto alle consuete aree considerate: particolarmente significativa la riduzione del consumo di eroina di strada senza che si sia registrato un aumento del consumo di altre droghe.

Nel Regno Unito vige ancora la possibilità di prescrivere eroina a scopo medico. Ogni medico ha in teoria la facoltà di prescrivere eroina, dietro licenza rilasciata dallo Home Office; tuttavia, come accennato, la pratica è caduta in disuso da diversi decenni. Da una ricerca condotta nel 2000, risultavano 70 medici abilitati alla prescrizione di eroina, con circa 450 pazienti in carico. La Home Office Updated Strategy 2002 (aggiornamento della strategia antidroga) annovera fra i suoi obiettivi la facilitazione dell’accesso ai trattamenti con eroina. Nel maggio 2003, la National Treatment Agency for Substance Misuse (Agenzia nazionale per i trattamenti) ha pubblicato un documento di indirizzo sull’eroina e il metadone iniettabili: si afferma che la prescrizione di oppiacei iniettabili può essere vantaggiosa per una minoranza di consumatori di eroina che non rispondono al trattamento orale e offre linee guida al riguardo.

Per migliorare le conoscenze e vincere le resistenze, nel 2005 è iniziato il British Randomized Injecting Opiod Treatment Trial (RIOTT): lo studio ha due gruppi sperimentali, uno con metadone iniettato, l’altro con eroina iniettata, a fronte di un gruppo di controllo a metadone orale (va ricordato che fino agli anni ’60-’70 vigeva in Gran Bretagna la prescrizione di metadone per via iniettiva, oltre che di eroina iniettata). Il risultato dello studio RIOTT è atteso per il 2009.

Infine in Canada, a Montreal e Vancouver, è in corso dal 2006 il North American Opiate Medications Initiative (NAOMI), trial clinico randomizzato con gruppo sperimentale a eroina iniettata e controllo a metadone orale (con uguali interventi psicosociali). Il reclutamento ha richiesto molto tempo per i requisiti particolarmente stringenti (l’avere alle spalle almeno due fallimenti in altri trattamenti, di cui uno a metadone a mantenimento, e non essere sottoposto ad alcun trattamento al momento del reclutamento).

Indirizzi e prospettive

I trattamenti con eroina hanno ormai superato la fase sperimentale e sono da considerarsi validati. Sono anzi fra le terapie che più sono state sistematicamente studiate nell’ambito delle dipendenze, anche per ovviare alle molte obiezioni di carattere politico che sono state avanzate.

Attualmente, i benefici a livello individuale non vengono più contestati, anche se rimangono obiezioni circa l’effetto di “banalizzazione” dei rischi dell’eroina e timori per il possibile travaso nel mercato illegale. Anche sotto questo aspetto i dati della Svizzera (i più esaurienti e su un arco temporale più lungo) sono confortanti: nel decennio in cui i trattamenti con eroina erano già in vigore, la prevalenza del consumo di eroina è andata diminuendo; inoltre, non c’è stato alcun segnale di travaso sul mercato nero, neppure dopo l’avvio della consegna agli utenti del DAM in pillole.

Va però ribadito che le evidenze disponibili sono limitate ad un target specifico di utenza e nel contesto di paesi dotati di un sistema strutturato e comprensivo di terapie per la dipendenza da oppiacei.

Nota

Fra la ormai abbondante bibliografia disponibile, si segnala un articolo che offre una panoramica complessiva:

Fischer B. et al. (2007), “Heroin-assisted treatment (HAT) a decade later: a brief update on science and politics”, in Journal of Urban Health, vol.84, n.4, pp.552-562

(giugno 2008)

Indice

• Grazia Zuffa, “Trattamenti con eroina, una panoramica internazionale”, scheda introduttiva, giugno 2008
• Grazia Zuffa, “Eroina medica, scienza ed etica della cura”, Il Manifesto, rubrica “Fuoriluogo”, 4 giugno 2009
• Giorgio Bignami, “La formidabile macchina da guerra tedesca. Germania, i risultati positivi della sperimentazione di trattamenti con diacetilmorfina condotta in sette grandi città”, Fuoriluogo, dicembre 2007
• Matteo Ferrari, “Fiducia nella scienza e serietà politica, la ricetta svizzera. Dal primo studio alla messa a regime delle terapie con eroina medica, un percorso lungo oltre dieci anni”, Fuoriluogo, dicembre 2007
• Matteo Ferrari, “Eroina in pastiglie, in Svizzera si può”, Fuoriluogo, aprile 2007
• Matteo Ferrari, “Sì alla riduzione del danno, rinvio per la canapa. Svizzera, approvate le modifiche del governo alla legge sulle droghe”, Fuoriluogo, gennaio 2007
• Susanna Ronconi, “Salute e dignità per i nostri figli”. Parla la portavoce delle associazioni svizzere dei familiari di chi usa sostanze, Fuoriluogo, dicembre 2006
• Franco Marcomini, “Il velo squarciato. Per una ricerca olandese l’eroina medica migliora la qualità della vita”, Fuoriluogo, settembre 2005
• Matteo Ferrari, “Ora si guarda a Gli ultimi dati sui trattamenti con eroina”, Fuoriluogo, febbraio 2005

• Matteo Ferrari, “La valanga. Zurigo, approvati i trattamenti con eroina”, Fuoriluogo, ottobre 2004
• Susanna Ronconi, “La strana ‘pallina’ che uccide, Fuoriluogo, giugno 2004
• Matteo Ferrari, “Dieci anni di Svizzera, il Rapporto 2002 per i trattamenti con eroina”, Fuoriluogo, dicembre 2003

• Andalusia, trattamenti con eroina (scheda)
• Marina Impallomeni, “Canada, la riforma procede”, Fuoriluogo, gennaio 2003
• Matteo Ferrari, “Vite più accettabili. Il Rapporto sui trattamenti a base di eroina in Svizzera per il 2001”, Fuoriluogo, novembre 2002
• Marina Impallomeni, “La svolta prende forma. Gran Bretagna, presentato il rapporto sulle droghe della Commissione parlamentare”, Fuoriluogo, giugno 2002
• Marina Impallomeni, “La forza dei dati. Parla Vincent Hendriks: i trattamenti con eroina si dimostrano efficaci”, Fuoriluogo, maggio 2002
• Freek Polak, “Tra cura e proibizione. L’approccio medico come fase di transizione: la sperimentazione clinica e il contesto di illegalità”, Fuoriluogo, maggio 2002
• La prescrizione medica di eroina. I risultati della ricerca (scheda)
• Salvina Rissa, “Promossa a pieni voti. Eroina medica, reso noto il rapporto sulla ricerca scientifica”, Fuoriluogo, febbraio 2002
• Cronistoria: un compromesso politico (scheda)
• Il precedente: la ricerca svizzera (scheda)
• Peter Cohen, “Lo status legale fa la differenza”, Fuoriluogo, febbraio 2002
• Matteo Ferrari, “Germania, si delinea una politica europea”, Fuoriluogo, gennaio 2002
• Daniel Lukes, “Prime concessioni in trent’anni. Regno Unito, new deal del governo su marijuana ed eroina medica”, Fuoriluogo, novembre 2001
• Matteo Ferrari, “La talpa svizzera”. I dati per il 2000 sui trattamenti con eroina ne confermano la funzione di terapia-ponte adatta a gestire una delicata fase di passaggio, Fuoriluogo, settembre 2001
• Grazia Zuffa, “Speciale morfina. Prima del metadone”, luglio/agosto 2001
• Grazia Zuffa, “Speciale morfina. Un’esperienza rimossa. Parlano i protagonisti di Napoli e Firenze”, luglio/agosto 2001
• Patrizio Gonnella, “Se il tossico non è più un criminale. Parla José Luis Ripollés”, Fuoriluogo, maggio 2001

• Juan Antonio Catalàn Berges, “La via svizzera arriva in Spagna”. Eroina medica. Andalusia e Catalogna avviano due progetti pilota per la somministrazione controllata, Fuoriluogo, maggio 2001
• Marina Impallomeni, “Abbiamo ridotto i reati dell’80%”. Intervista al criminologo svizzero Martin Killias, Fuoriluogo, marzo 2001
• Freek Polak, “Somministrazione controllata. Se l’eroina cura. Il successo svizzero, gli inconvenienti della medicalizzazione. Perché non esistono soltanto i consumatori problematici”, Fuoriluogo, settembre 1999
• Uwe Staffler, “Eroina medica, nel 2000 la sperimentazione. Parla la tedesca Christa Nickels, zarina delle droghe”. Fuoriluogo, settembre 1999
• Peter Cohen, “Affari di Sociale. La via olandese alla riduzione del danno”, Fuoriluogo, marzo 1999

• Matteo Ferrari, “Svizzera: regolamentata l’eroina, si discute della cannabis”, Fuoriluogo, novembre 1998
• José Luis   Díez   Ripollés,    “Somministrazione   di   eroina:   anche   la   Spagna   vuole sperimentare”, Fuoriluogo, giugno 1998
• Valerio Bianchi, “Eroina sotto controllo medico: l’Emilia Romagna sollecita il governo”, Fuoriluogo, aprile 1998

• Peter Cohen, “Parte la distribuzione di eroina in Olanda. Il caso del pastore Visser di Rotterdam”, Fuoriluogo, gennaio 1998
• Sergio Segio, “Somministrazione di eroina: Pregi e limiti, precursori e interpreti della proposta Fonseca”, Fuoriluogo, gennaio 1998
• Claudio Cappuccino, “C’era una volta il sistema inglese. Breve storia dell’eroina terapeutica”, Fuoriluogo, gennaio 1998
• Susanna Ronconi, “Più sani, più integrati, ma soli. I risultati della distribuzione di eroina”, Fuoriluogo, ottobre 1997

• Grazia Zuffa, “I programmi sull’eroina in Svizzera: parla Ueli Locher”, Fuoriluogo, maggio 1996