In Olanda l’eroina è usata da una minoranza molto ristretta di cittadini, una situazione analoga ad altre città europee. L’uso di eroina life time (almeno una volta nella vita), fra la popolazione olandese dai dodici anni in poi è stimato allo 0,3% nel 1997, e sale allo 0,8% nelle aree metropolitane. Il consumo recente, negli ultimi trenta giorni, è così raro che non si possono dare stime attendibili, sebbene nella nostra ricerca nazionale del ’97 sulla prevalenza dell’uso di droghe si sia usato un campione assai considerevole di popolazione. E nonostante l’eroina sia una sostanza a basso livello di tossicità e sicura anche nel consumo di lungo termine, tuttavia essa è considerata, in tutti i paesi europei, una delle droghe più pericolose. Ciò significa che la reattività sociale all’uso dell’eroina è anche più estrema rispetto ad altre sostanze. Occorre tenere bene in mente questo punto, essenziale per capire come mai il consumo di eroina sia diventato il problema sociale del momento; e come mai le sperimentazioni di terapia con eroina a mantenimento siano così difficili da intraprendere e suscitino tante emozioni negative. Discutendo l’attuale sperimentazione olandese con eroina, dimostrerò che la collocazione sociale dell’eroina determina le condizioni dell’esperimento, che si spiegano quasi esclusivamente come reazione allo status sociale di questa sostanza. In un mio articolo per Fuoriluogo dello scorso anno avevo riportato parte del dibattito parlamentare precedente la sperimentazione olandese, e avevo dato conto brevemente dei criteri di selezione delle persone per l’accesso all’esperimento. A quel tempo la sperimentazione non era ancora iniziata. Attualmente l’esperimento è in corso ad Amsterdam dal 6 luglio 1998 e a Rotterdam dal 3 agosto dello stesso anno. Ciò significa che circa 25 persone in ciascuna città sono nel gruppo sperimentale con eroina e circa 50 sempre per ogni città sono nei due gruppi di controllo. Per precisione il gruppo di terapia a mantenimento con eroina è confrontato con due gruppi di controllo, e infatti la sperimentazione con eroina prevede tre gruppi di soggetti: il primo con terapia a mantenimento di eroina e metadone combinati per dodici mesi, il secondo con metadone per sei mesi e altri sei mesi con eroina e metadone combinati, il terzo con solo metadone per dodici mesi. Non è previsto un gruppo con sola eroina. Nel primo rapporto della commissione di ricerca sulla somministrazione di eroina (CCBH) non ho trovato cenno alle ragioni per cui il trattamento con sola eroina era stato scartato. L’eroina per via iniettiva non è la modalità di consumo più diffusa. L’eroina è quasi esclusivamente fumata dal 65% del totale della popolazione tossicodipendente, e quasi esclusivamente iniettata dal 15% della stessa (CCBH 1997). La restante popolazione usa ambedue i metodi. Perciò la sperimentazione olandese deve offrire la possibilità di includere i fumatori di eroina. Circa la metà dei partecipanti al gruppo dell’eroina infatti fuma la sostanza, mentre l’altra metà se la inietta. E’ permesso passare dall’una all’altra forma di assunzione. L’eroina destinata a chi partecipa al programma deve esser consumata sul posto. Ciò per prevenire ogni possibilità di “passaggio” dell’eroina legale alla “piazza”. Questa misura preventiva ha solo un valore simbolico e politico. Nelle strade di Amsterdam non manca l’eroina di buona qualità, dunque non c’è alcuna richiesta delle piccole quantità di eroina legale che potrebbero venire dalla sperimentazione. Per il metadone non vale questa misura di prevenzione, e ad Amsterdam si può trovare il metadone, legale o illegale, 24 ore su 24. Ad Amsterdam, negli spazi destinati all’esperimento, ci sono locali separati per chi fuma e per chi si inietta l’eroina. Nella stanza degli iniettori si possono trovare mezzi per “bucarsi” nei piedi agevolmente, per chi ha questa usanza. Il medico che segue la sperimentazione può a richiesta controllare le modalità dell’iniezione. In quasi tutti i casi il medico ha dato suggerimenti per migliorare la tecnica iniettiva (l’igiene delle siringhe, la scelta dei punti e la precisione dell’iniezione). A parere del medico di Amsterdam molte delle complicazioni più comuni fra gli assuntori abituali si sarebbero potute evitare, se questi fossero stati istruiti sul “buco sicuro” sin da quando hanno cominciato a drogarsi. Senza dubbio la pratica di consumare l’eroina per via iniettiva e i conseguenti danni dell’iniezione sulla strada in condizioni di scarsa igiene, insieme agli effetti dell’incertezza delle dosi per il sistema di distribuzione illegale, sono responsabili del profilo di alta pericolosità dell’eroina. Di per sé la sostanza è una delle meno tossiche fra quelle conosciute, come ho già detto. In Europa, gli Inglesi hanno conosciuto in passato, dagli anni ’20 agli anni ’60, un buon sistema di terapia a mantenimento di eroina. Dopo il 1960 questo è crollato perché l’enorme aumento del consumo è stato attribuito a quel sistema. Per di più, fra gli operatori sanitari delle tossicodipendenze vennero in voga i trattamenti finalizzati all’astinenza, obbiettivo che mal si concilia con terapie di mantenimento con droghe di qualsiasi genere. Così, in paesi come la Germania, i trattamenti protratti con metadone sono stati oggetto di controversia fino agli anni ’80, e in Francia fino agli anni ’90! In Italia la popolarità del metadone fra gli operatori è ancora oggi bassa, sebbene esistano trattamenti con metadone a mantenimento, ma certamente non diffusi in tutto il paese.
In Olanda fino a tutti gli anni ’70 hanno dominato i programmi finalizzati all’astinenza, sebbene sul finire degli anni ’60 già si trovassero ad Amsterdam trattamenti sperimentali con metadone. Dalla fine degli anni ’70 la terapia metadonica a mantenimento è diventata in Olanda il trattamento più diffuso per i forti consumatori di oppiacei, con una grande diversificazione di regimi. Questi vanno da una distribuzione molto rigida, punitiva e controllata, a una più libera con la possibilità di portarsi a casa la sostanza. Ci sono regimi in cui si giudica negativamente l’uso di eroina in aggiunta al metadone, e ciò può essere motivo di esclusione dalla prescrizione di metadone; ce ne sono altri in cui il consumo di eroina (e di altre droghe) in aggiunta al metadone è considerato del tutto naturale e non comporta alcuna conseguenza. Se la somministrazione di metadone è fatta in modo tale da risultare abbastanza attraente per i potenziali utenti, essa permette al sistema sanitario di monitorare la salute dei consumatori, mantenendo un rapporto con loro. Essa ha anche il vantaggio di diminuire la dipendenza degli utenti dal mercato illegale, anche se aumenta la loro dipendenza dalla burocrazia sanitaria del metadone legale. L’offerta costante di metadone può essere una fonte di sicurezza per chi vuole continuare ad usare oppiacei in un contesto culturale in cui gli oppiacei sono illegali. In una parola il metadone dà la possibilità di neutralizzare entro certi limiti gli effetti dello status illegale delle droghe sui consumatori. In un sistema di trattamenti che si fondi su una cultura di esecrazione dell’uso di oppiacei, socialmente rappresentato come un comportamento estremamente deviante, la terapia di metadone o di eroina a mantenimento è destinata a non aver corso. Il consumatore di oppiacei soffrirà all’estremo le conseguenze della scelta di usare droghe illegali, e se queste sono la morte, l’overdose, le malattie e i frequenti ingressi in carcere, esse riconfermeranno le ragioni per cui in quella cultura quelle droghe sono così esecrate.
Questa è la cultura del “danno” ch onformandosi alla repressione. E la loro iniziale devianza, la ragione per cui in primo luogo scelgono di consumare droga, è di gran lunga rinforzata dalle reazioni sociali alla loro scelta. La riduzione del danno nel campo delle droghe illegali pratica una politica dei trattamenti sociosanitari che cerca di neutralizzare al massimo gli effetti negativi della repressione del consumo di droga. Per raggiungere questo obbiettivo c’è bisogno di un alto livello di “sofisticazione” sociale, medica e scientifica. Non esiste un metodo di riduzione del danno. La riduzione del danno è l’analisi accurata di come il contesto sociale in un luogo particolare (Milano, Canicattì) crei i particolari danni alle persone. E poiché le persone sono diverse, la riduzione del danno per Giovanni non può essere uguale a quella per Patrizia. Ciò significa che in una cultura seria dei servizi ispirata alla riduzione del danno sarà naturale creare un sistema diversificato di trattamenti e di opzioni. In questa cultura dei servizi trova posto non solo la terapia a mantenimento di metadone, ma anche quella di anfetamine, come avviene in Inghilterra, o quella di eroina come in Svizzera e in Olanda. E in un sistema che funzioni il trattamento protratto è solo una delle possibilità offerte. Dovrebbero essere disponibili anche tutte le forme di supporto sociale ed economico, per modellare la riduzione del danno sui bisogni particolari degli utenti. La domanda principale da porsi è questa: come possiamo sostenere le persone affinché sviluppino le energie necessarie a neutralizzare gli effetti debilitanti e distruttivi del basso status sociale del loro comportamento? Visto che in generale la società vuole procurare a questi individui il maggior danno possibile, facendo sì che l’eroina sia difficile da reperire e costosa e che la loro posizione sociale sia infima. Quella stessa società crea poi le istituzioni che cercano di rimediare a tutto ciò. Perciò le politiche di riduzione del danno sono sempre ambivalenti, e devono continuamente lottare per darsi un fondamento e per la loro stessa esistenza. E più un sistema di trattamenti è burocratizzato e centralizzato, più sarà incapace di soddisfare la domanda implicita di diversificazione. L’esempio più triste è il sistema statunitense, che non a caso non è sopravvissuto. Come inquadrare la distribuzione di eroina in Olanda in questo momento? Da quando è stato creato un sistema esteso di trattamenti con metadone a lungo termine, di facile accesso, in Olanda si può acquistare sulla strada eroina a prezzi bassi, di qualità stabile e abbastanza buona. Non abbiamo indizi per ritenere che i consumi di eroina siano in aumento, ci sono invece segni sicuri che il prezzo dell’eroina si mantenga costantemente stabile, e ciò è ormai dato per scontato. I consumatori sono in grado di acquistare l’eroina, e i tentativi della polizia di rendere inaccessibile la sostanza o quanto meno più difficilmente reperibile sono considerati vani o controproducenti. In questo clima, dove si possono ottenere facilmente trattamenti metadonici a lungo termine, in cui il numero dei consumatori non è in crescita e si accetta di fatto che l’eroina illegale sia reperibile a basso costo, la terapia a mantenimento di eroina è diventata un’opzione . E’ diventato possibile pensarla e renderla operativa nell’ambito di un processo di diversificazione dei trattamenti, in una cultura dei servizi mirata alla riduzione del danno. Una riduzione del danno che convive con una cultura di minore esecrazione delle droghe rispetto agli anni ’70. Tuttavia non è facile identificare quale danno si intenda ridurre! La somministrazione di eroina riduce di più i danni o riduce danni diversi rispetto al metadone? Per quanto possa sorprendere, non si è fatto alcun serio tentativo in Olanda per valutare gli effetti dei diversi regimi di trattamento metadonico. Non sappiamo per quali persone esso funzioni, per quali invece non funzioni o funzioni poco, e non ne conosciamo le ragioni. Sappiamo solo che alcune persone entrano in trattamento e ci rimangono, altre invece entrano e poi se ne vanno, e così via. Comunque la terapia metadonica protratta è diventata una routine, tale da renderla “poco eccitante”. C’è dunque spazio per qualcosa di nuovo. E il nuovo porterà in campo nuovi principi, nuove pratiche e un nuovo spirito. Uno dei medici che ho intervistato sulla somministrazione di eroina mi ha detto: “Avremmo dovuto farla venti anni fa, allora sì che sarebbe stata davvero utile!”
