Pubblichiamo il rapporto generale sulle risultanze dei lavori delle sessioni tematiche a cura della Dr.ssa Sabrina Molinaro, C.N.R.. Gli atti della IV Conferenza nazionale sulle droghe, in formato pdf, sono scaricabili a questo link.
Siamo arrivati alla fine dei lavori istruttori. Tutte le domande a cui non è stata data risposta, non sono tantissime, saranno indirizzate ai Coordinatori dei Tavoli o alle autorità competenti in modo da essere evase.
Ci avviamo adesso all’ultimissima parte del lavoro tecnico al quale abbiamo partecipato. A me il compito di provare a mettere i fila tutte quelle che sono state le proposte, le evidenze emerse durante questi tre mesi di lavoro. Come ci siamo detti molte volte in questi giorni, è stato un percorso lungo, molto intenso, sono stati 3 mesi di lavoro full time nei quali abbiamo impegnato tantissime ore. Ho messo alcuni numeri per rendere esplicito che di fatto, oggi, celebriamo la raccolta di tutto il lavoro che tutte le persone che hanno contribuito alla costruzione della Conferenza hanno messo in campo. Di questo ringrazio l’Onorevole Fabiana Dadone, che ha avuto il coraggio e l’entusiasmo di volere questo evento e quindi di spingerci a fare questo lavoro tutti insieme. Ringrazio il Dr. Siniscalchi, Capo Dipartimento per le Politiche Antidroga, che ha chiesto proprio a noi di collaborare alla costruzione di questo percorso, dandoci l’opportunità di supportare dal punto di vista tecnico scientifico questo lungo viaggio. Oggi siamo finalmente a Genova e raccogliamo il lavoro che è stato per la maggior parte svolto online.
Abbiamo visto 123 esperti dai quali, personalmente, ho imparato tantissimo, ma credo di poter dire che tutti abbiamo imparato l’uno dall’altro moltissime cose. Abbiamo fatto 150 ore di riunioni online, non mi riferisco alle chiamate web che andavano a latere, sto parlando di tutte le ore di lavoro che sono state registrate e verbalizzate e che hanno contribuito a produrre il materiale che sta all’interno degli Instant Book che da domani saranno pubblicati sul sito del Dipartimento per le Politiche Antidroga. 63 ore di diretta streaming che potete rivedere, 1.717 iscrizioni da casa, quindi persone che da casa hanno partecipato e contribuito con 353 domande, proposte e idee, 1.050 pagine di atti prodotti e 123 relazioni strutturate, 7 relazioni tecniche conclusive che sono quelle che ci hanno presentato in questi due giorni i 7 Coordinatori. Le relazioni conclusive sono state frutto di un lavoro molto assiduo da parte dei Coordinatori, si sono confrontati con gli Esperti dei loro Tavoli, hanno cercato di trovare una mediazione e, laddove non riuscivano a trovarla, hanno evidenziato la discrepanza, quindi è stato un lavoro partecipativo che ha visto tutti protagonisti ogni
giorno e che ha permesso di arrivare oggi a produrre questi 7 Instant Book.
On. Ministra, ho provato costruire questa presentazione dandole degli input perché mi auguro che questo le possa poi servire per il futuro, per impostare nei prossimi mesi e nei prossimi anni la programmazione dei lavori del mondo delle dipendenze. Abbiamo individuato nel lavoro di questi mesi alcuni temi trasversali che sono stati toccati dalla maggior parte dei Tavoli e che sono a nostro avviso importanti da sottolineare. Il superamento dello stigma, ce lo siamo detti anche in questi giorni. Questo è stato un leitmotiv che si è ripetuto spesso. Il superamento dello stigma visto da moltissimi punti di vista: a partire dalla modifica del linguaggio usato quando si parla di persone che usano droghe, alla valutazione della certificazione del disturbo da uso di sostanze basato non più solo sull’astinenza. Ridurre lo stigma all’interno del setting scolastico mediante un’informazione evidence-based in modo tale che nelle scuole vengano utilizzati dati reali per raccontare il mondo delle dipendenze; ridurre lo stigma incoraggiando la partecipazione delle persone con dipendenza e dei loro familiari negli ambiti programmatori, di verifica e dei percorsi di cura. Favorire percorsi professionalizzanti per le persone con esperienza diretta. Un altro tema trasversale è stato quello dell’integrazione e anch’essa vista da tantissimi punti di vista: la necessità di strutturare forti reti interregionali, il bisogno di inserire un’area riabilitativa di integrazione lavorativa accreditata, condividere fattivamente gli obiettivi tra tutti gli operatori coinvolti nel territorio, sviluppare sinergie dell’offerta formativa esistente. Il desiderio è quello di integrare. Quindi superamento dello stigma, integrazione e partecipazione. Quest’ultimo è stato il tema cardine di tutta la Conferenza, abbiamo infatti fatto un percorso quanto più inclusivo e partecipato, abbiamo dato la possibilità a tutti di connettersi, di fare domande, di raccontare, di dire la propria opinione rispetto a temi molto tecnici, che magari non erano di facile comprensione per alcuni non addetti ai lavori. Ci siamo stupiti di vedere persone che stavano 7-8 ore con noi, connesse ad ascoltare un dibattito a volte anche molto di settore, quindi difficile da comprendere. E invece c’è stata molta partecipazione. Quindi possiamo dire che questo obiettivo è stato raggiunto. Altro punto emerso in questo ambito è quello di far partecipare le persone che usano droghe nella programmazione dei loro percorsi terapeutici.
Coinvolgere gli operatori attivi sul territorio per migliorare l’allerta precoce: una richiesta che è emersa forte è quella di poter partecipare più attivamente al Sistema Nazionale di Allerta Precoce.
Favorire la partecipazione dell’associazione dei pazienti ai tavoli decisionali sulla Cannabis a Uso Medico. Quindi anche il tema della partecipazione è visto come trasversale su molti campi. Un altro tema trasversale è quello della depenalizzazione letta come la necessità di rivedere le norme che prevedono sanzioni penali e amministrative a carico di persone che utilizzano droghe; rivedere la legge attuale dal modello della repressione/punizione a un modello di governo e regolazione sociale del fenomeno; sottrarre all’azione penale alcune condotte illecite contemplate dall’art. 73; rivedere l’impianto sanzionatorio ed escludere l’obbligatorietà dell’arresto in flagranza. Un altro tema
comune a molti Tavoli è stato quello che a me, da ricercatrice ed epidemiologa, è particolarmente caro, ovvero quello dei flussi informativi. Esiste una necessità di implementare le cartelle cliniche integrate dove le varie amministrazioni si possono parlare l’un l’altra in modo che le persone che hanno bisogno di essere aiutate possano essere seguite attraverso i propri consumi sanitari e sociali durante il percorso di cura e riabilitazione, quindi anche immaginare l’integrazione di quelle che sono le cartelle cliniche delle persone in cura presso i Servizi per le Dipendenze e le cartelle degli Istituti Penali, piuttosto che altri flussi informativi. Vi è inoltre la necessità di sviluppare un registro dei flussi informativi nazionali per la programmazione e la pianificazione dei fabbisogni regionali della cannabis a uso medico. Ovvero l’utilizzo di tutti quelli che sono capitali di risorse che, nel nostro paese, con un Sistema Sanitario Nazionale pubblico, abbiamo, ovvero i flussi informativi: poterli utilizzare per la pianificazione e per l’identificazione di quelli che sono i percorsi efficaci di cura. Da qui si collega l’altro tema trasversale che è quello della valutazione dell’efficacia che risulta essere una necessità assoluta che tutti abbiamo identificato. C’è quindi il bisogno di mettere in piedi dei sistemi omogenei per la valutazione degli esiti, di sviluppare una formazione, un aggiornamento che siano organizzati in maniera costituita e non spot. A questo si aggiunge il bisogno di istituire una scuola di specializzazione nelle dipendenze, la valorizzazione di tutti quelli che sono i corsi formativi già esistenti, l’aggiornamento sistematico di tutte quelle persone che lavorano nella rete dei Servizi per le Dipendenze. E poi la necessità di risorse dedicate e continue, ma su questo tema torneremo, risorse che non possono essere più risorse spot che arrivano soltanto per specificità, per
sperimentazioni o magari arrivano a pioggia in base a momenti particolari, ma devono essere finalizzate, strutturali e su base annuale.
Veniamo ora alle proposte emerse per la modifica alla Normativa Nazionale. In qualità di Esperti avevamo come mandato quello di lavorare su eventuali proposte per la modifica del DPR 309/90, nella realtà il mandato è stato un po’ sforato perché durante i lavori quello che è emerso abbastanza chiaramente è che sarebbe auspicabile una legge quadro che renda possibile prendere in esame più ambiti.
Il dato più di dettaglio relativo al DPR 309/90 è relativo all’articolo n. 73. Come ho già detto, in molti tavoli è emersa forte l’esigenza di modifica dell’articolo n. 73 e, nello specifico, di sottrarre all’azione penale sia la coltivazione di cannabis a uso domestico, sia la cessione di modeste quantità per uso di gruppo. L’introduzione della “finalità del profitto” per tutte le condotte tipizzate, l’esclusione dell’obbligatorietà dell’arresto in flagranza e l’esclusione in ogni caso della previsione dell’arresto obbligatorio. È emersa inoltre la proposta di eliminare il criterio tabellare del superamento delle soglie per uso penale, di dare spazio al comma 5bis e all’istituto della “messa alla prova” per avviare
percorsi di giustizia riparativa e di inserire i lavori di pubblica utilità, come possibile sanzione, al posto della reclusione.
Relativamente al tema della comorbilità sono emerse: la necessità di prevedere l’accesso agli istituti di custodia attenuata (ICATT) per persone detenute in trattamento e/o con marcata comorbidità, la necessità di sviluppare sub-circuiti attenuati all’interno del sistema per persone in trattamento farmacologico agonista o in marcata comorbilità psichiatrica. Inoltre è emersa una proposta relativa ai migranti e cioè quella di concedere il permesso di soggiorno in prova per i detenuti stranieri, come misura da erogare al termine della pena e di durata temporanea. Quindi vede che sono tutte proposte di dettaglio e specifiche.
Moltissimo si è parlato delle azioni di Riduzione dei Danni e Limitazione dei Rischi e in questo caso le necessità che sono emerse sono quelle di incrementare le attività di testing e vaccinazione, con unità mobili anche al di fuori del Sistema Sanitario. Attivare operazioni di drug-checking anche presso i Servizi Pubblici, sviluppare un quadro normativo che favorisca l’attuazione del modello di drug-checking, intervenire sul costo del Naloxone spray e sulla sua prescrivibilità e avviare la sperimentazione dei diversi modelli di stanze del consumo. Proposte coraggiose che hanno bisogno, in alcuni casi, ancora di discussione e che sono emerse all’interno dei lavori di questi mesi.
Per quanto riguarda la Sanità e l’integrazione il bisogno che è emerso forte è quello di una governance, quindi l’organizzare un modello di governance multilivello che sia nazionale, regionale e territoriale. A questo si aggiunge il bisogno di adottare il Budget di Salute, questo strumento che è stato nominato un po’ da tutti, per l’intervento e per promuovere l’innovazione. Assicurare i LEA e LEPS attraverso risorse su base annuale, eliminare le barriere alla mobilità interregionale, nel rispetto della libertà delle persone di scegliere il luogo dove curarsi e introdurre la possibilità di accreditamento specifico per le comunità per minori.
Casa&Lavoro, le necessità che sono state individuate sono quelle di prevedere interventi per il diritto alla casa, in forma singola o mutualmente associata, come condizione determinante per i percorsi di inserimento sociale e di riabilitazione. Inserire una formazione on the job, la terapia occupazionale, l’accompagnamento e l’inserimento lavorativo, i sistemi d’incontro domanda/offerta nelle imprese profit. Anche questa una scelta molto coraggiosa.
Privacy e qui torniamo a un tema che mi sta particolarmente a cuore: revisionare la normativa sulla privacy per garantire l’utilizzo dei dati socio-sanitari a fini di programmazione sanitaria e ricerca pubblica. A questo si aggiungere il bisogno di favorire l’integrazione del flusso SIND con flussi informativi sanitari e altri flussi specifici, per esempio quelli della Giustizia, cosa che oggi il Garante non permette di fare.
Cannabis a Uso Medico (CUM): aggiornare il DM 9/11/2015 sulla produzione nazionale della cannabis a uso medico, istituire una Agenzia nazionale per la cannabis a uso medico e aggiornare la normativa sull’assunzione di sostanze stupefacenti e psicotrope alla guida di veicoli. Alla fine l’Università, non ultima per minore importanza ovviamente. In questo ambito si chiede l’introduzione di una specializzazione in “Medicina delle Dipendenze”.
Queste proposte rappresentano le modifiche alle normative individuate, tutte ovviamente attuabili, seguendo una volontà di programmazione. Sono poi emerse delle proposte che potrebbero essere utili per il nuovo Piano d’Azione Nazionale che andrà scritto nei prossimi mesi. Ho fatto un esercizio e mi sono andata a leggere tutto il Piano d’Azione Europeo in materia di droghe per il periodo 2021-2025. L’obiettivo è stato quello di identificare le 85 azioni di questo piano, che è declinato in sei filoni, ho provato a vedere dove si collocavano le proposte che erano emerse dai nostri Tavoli Tecnici. Nei nostri lavori non abbiamo toccato il primo filone, ovvero “Riduzione dell’offerta di droga: rafforzare la sicurezza” se non molto marginalmente, quindi partiamo dal secondo “Riduzione della domanda di droga: servizi di prevenzione, trattamento”. Premetto che quando sono andata a leggere il Piano Europeo mi sono piacevolmente stupita di trovare moltissime corrispondenze, anche se poi riflettendo con attenzione era evidente che gli Esperti, essendo persone che conoscono benissimo il Piano Europeo, si saranno mossi in quell’ambito. Ho realizzato, tuttavia, che è come se in questi mesi di lavoro avessimo già scritto l’80% di un Piano d’Azione: per condividere con voi questa evidenza ho segnalato le azioni corrispondenti con il Piano d’Azione Europeo con i numeri che vedete in fondo alle proposte. Per quanto riguarda, nello specifico, i servizi di prevenzione si propone di sviluppare un’ontologia condivisa della prevenzione, identificare un linguaggio comune che ci permetta di muoverci in una direzione che sia comprensibile da tutti (obiettivo 25 del Piano d’Azione Europeo), ridurre lo stigma all’interno del setting scolastico mediante un’informazione evidence based (28), promuovere la campagna di informazione pubblica in merito all’accesso e all’uso di cannabis a uso medico, favorire l’applicazione del modello Take Home Naloxone intervenendo sul costo e sulla possibilità di acquistarlo senza ricetta (46). Ancora, incentivare la prevenzione delle dipendenze sine substantia, strutturare percorsi formativi e di supervisione del personale socio-sanitario, attivare le operazioni di drug-checking anche presso i Servizi Pubblici e implementare linee guida nazionali per l’aggiornamento e il potenziamento dei CIC.
Veniamo al trattamento. Una indicazione forte è quella di sfruttare le opportunità offerte dalla programmazione delle Case della Comunità presente nel PNRR, con l’obiettivo primario di ridurre i tempi di primo contatto; definire linee di indirizzo e PDTA per l’uso di terapie agoniste e del controllo del misuso e della diversione delle persone detenute; definire un PTRI ad alta intensità trattamentale, attraverso un Budget di Salute che assicuri continuità dei trattamenti e attivazione di percorsi di inclusione sociale dentro e fuori il carcere; definire programmi terapeutici per soglie di intensità, con tempi flessibili, negoziati con gli utenti, quindi rimettere al centro sempre la persona. E, in ultimo, garantire la continuità di trattamento nei pazienti le cui patologie risultino trattabili con cannabis a uso medico e organizzare l’assistenza per livelli di intervento (utilizzo delle terapie sostitutive nei trattamenti a lungo termine e interventi di LdR e RdD come strategie complementari).
Passiamo all’assistenza: potenziare lo stanziamento di risorse finalizzate ai percorsi di trattamento e recovery e per risorse professionali dedicate. Coinvolgere nella definizione dei percorsi di recovery le persone che usano droghe (35). Istituire la figura dell’Agente di rete. Inserire nel PTRI le proposte di giustizia riparativa. Includere le azioni di RdD nei regolamenti di Istituto e nella Carta dei servizi e degli interventi sanitari delle ASL, come sviluppo di linee guida e PDTA (43). Sviluppare accordi di collaborazione con il territorio e protocolli per la continuità degli interventi. Rilanciare gli ICATT nella loro specificità riabilitativa.
Proseguo veloce. Diciamo che nell’area relativa ai danni connessi alle droghe le proposte emerse sono: incentivare nel percorso giudiziario una valutazione medico-farmacologica precoce e favorire lo screening per patologie infettive o correlate al DUS. Incentivare nel percorso giudiziario una valutazione psicologica, psichiatrica e l’indagine sociale della persona. Sviluppare sub-circuiti attenuati all’interno del sistema per persone in trattamento farmacologico agonista o in marcata comorbilità psichiatrica. Incoraggiare la partecipazione delle persone con dipendenza e dei familiari negli ambiti programmatori e di verifica dei percorsi di cura (32). Implementare lo sviluppo di
competenze specifiche, sulle materie di confine tra prevenzione e clinica, nei Ser.D. Incrementare le attività di testing e vaccinazione (con unità mobili) anche al di fuori del Sistema Sanitario (44).
Un tema che è stato trattato marginalmente ma comunque molto importante è quello della cooperazione internazionale e si sente forte l’esigenza, soprattutto nell’ambito della riduzione del rischio e della limitazione dei danni, di far parte di reti europee in modo da poter mutuare esperienze che all’estero hanno funzionato (61) e di adottare l’European Prevention Curriculum, anch’esso ha un’azione indicata dal Piano d’Azione Europeo, per gli operatori in ogni ASL e in ogni Ufficio Scolastico (30).
Per quanto riguarda il filone ricerca, innovazione e previsione mi preme sottolineare un’istanza che è stata posta fortemente dal Tavolo VII, come ci ricordava la Dr.ssa Beccaria, che è quella di valorizzare il ruolo della ricerca qualitativa nell’ambito delle dipendenze e che forse abbiamo un po’ trascurato durante i lavori. A questo si aggiunge la necessità di predisporre studi clinici controllati su sicurezza ed efficacia, quindi si rifacciano alcune delle domande che sono emerse anche oggi come necessità. La necessità di sviluppare una strategia sistemica di definizione delle priorità di ricerca: ci ricordava la Dr.ssa Davoli come ci sia il bisogno di costituire un’anagrafe della ricerca dove andarci ad appoggiare. Ma anche finanziare un programma di sintesi e disseminazione di evidenze e buone pratiche; definire linee guida nazionali per l’uniformità dei percorsi appropriati sul versante terapeutico, su quello della RdD/LdR e su quello della prevenzione; avviare la sperimentazione dei diversi modelli di stanze del consumo; predisporre studi clinici controllati su sicurezza ed efficacia di prodotti medicinali a base di CUM; sviluppare un registro e dei flussi informativi nazionali per la programmazione e la pianificazione dei fabbisogni regionali (75); sviluppare un registro per gli eventi acuti e letali e renderlo accessibile; favorire l’Integrazione del flusso SIND con flussi informativi sanitari e altri flussi specifici (es. Giustizia) (75); sviluppare una strategia sistematica di definizione delle priorità di ricerca (70).
L’ultimo filone è quello della governance e coordinamento. Su questo spendo poche parole per dirvi che in assoluto c’è bisogno di governance perché in questi dodici anni abbiamo continuato a lavorare tutti un po’ per conto proprio, riuscendo a volte a coordinarci fra piccole aree, ma abbiamo bisogno di una rete strutturata e di una governance che devono essere in qualche maniera tenute insieme.
Ovviamente la necessità di coordinamento è stata in assoluto quella che è emersa forte.
Nello specifico le proposte emerse sono: sollecitare la Conferenza Stato-Regioni per il recepimento della norme sui LEA; attivare presso il DPA la funzione di coordinamento interistituzionale in ambito prevenzione; sviluppare linee di indirizzo per omogeneizzare i criteri di accreditamento istituzionale e i parametri per la tariffazione delle Comunità; strutturare l’integrazione tra i Servizi socio-sanitari, i MMG, i Pronto Soccorso, le malattie infettive, i DSM, per la definizione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA); adottare il BdS come strumento per la definizione dei progetti personalizzati; organizzare un modello di governance multilivello (nazionale, regionale e
territoriale). Eliminare le barriere alla mobilità interregionale, nel rispetto della libertà di scelta del luogo di cura da parte delle persone. Valorizzare il ruolo di funzione pubblica di cooperative e imprese sociali per l’inserimento lavorativo, applicando e rafforzando le modalità di sostegno.
Ci sono poi stati degli argomenti che non sono stati approfonditi perché avevano bisogno essi stessi di avere degli spazi adeguati. Nello specifico la prospettiva di genere, i minori e i migranti: fragilità che devono essere prese in esame, ma che hanno bisogno di tavoli di lavoro dedicati. Dopo dodici anni c’è stata la necessità di parlare prima di temi generali, ma questi sono altrettanto importanti e tutti gli esperti hanno espresso in maniera coesa la necessità di affrontarli nel dettaglio.
Vado a chiudere descrivendo quelli che avrei individuato, attraverso questo percorso, come i possibili vettori del cambiamento. In primis la necessità forte che è emersa è stata quella di condividere e consolidare le esperienze esistenti e cercare di individuare tra esse quelle che funzionavano meglio, quindi valutare l’efficacia dei percorsi di prevenzione, di cura, di RdD e LdR, ma anche delle organizzazioni sui territori. Il passaggio successivo è quello di individuare delle linee di indirizzo basate sì sull’efficacia, ma che non debbano necessariamente corrispondere solo alle Best Practice, cercando quindi di tenere in considerazione anche la sostenibilità e l’applicabilità di queste azioni. Non solo le migliori pratiche possibili, ma anche quelle effettivamente riproducibili e realmente attuabili. Andare quindi nella direzione dell’omogeneizzazione dei percorsi di cura/riabilitazione nel territorio nazionale pur nel rispetto dell’autonomia delle Regioni e del Titolo Quinto, con l’obiettivo di cercare di garantire su tutto il territorio un’omogeneità di offerta di cura, di prevenzione, care, RdD e LdR. Torno a dire questo attraverso lo sviluppo di reti strutturate e un sistema di governance che ha bisogno assolutamente di una programmazione pluriennale di linee di finanziamento e di risorse strutturali. In estrema sintesi è necessario comprendere che cosa serve fare: una prioritarizzazione delle necessità e, una volta individuati i bisogni primari, cercare delle linee di finanziamento strutturali e su base pluriennale per garantire la riforma del sistema afferente ai Servizi per le Dipendenze.
Nella foto: Sabrina Molinaro (Foto da Dipartimento Politiche Antidroga)
