I Ser.T e il metadone:
la lotta delle buone pratiche contro le ideologie

di Maurizio Crispi

Sono recenti le affermazioni squalificanti di alcuni degli attuali governanti italiani in merito a ciò che fanno i Ser.T e alle strategie di riduzione del danno.
Ne abbiamo sentite di tutti i colori: dalle “esternazioni” di Fini a S. Patrignano, in occasione del convegno Rainbow a quelle dell’esimio Gasparri in occasione del convegno annuale ad Amelia ( dove – come è noto ai più – si pratica per salvare i tossicodipendenti – i giovani traviati dalla droga e avviati sulla strada della perdizione – la cristoterapia.
In quest’ultima occasione i Ser.T sono stati definiti da Gasparri – molto spregiativamente – come del resto è nello stile del personaggio – dei metadonifici (!!).
Adesso arriva la mozione parlamentare del Ccd che si interroga – con intenti squalificatori – sul senso e sull’utilità delle strategie di riduzione del danno, tacciandole di interventi che colludono fortemente con la tossicodipendenza e richiedendo energicamente una redistribuzione dei fondi, allo scopo di promuovere con più intensità strutture che portano avanti interventi “efficaci” sui tossicodipendenti ( vedi, in particolare, come paradigma esplicitamente indicato il modello di S.Patrignano e quello di don Gelmini).
Il governo italiano, insomma, vorrebbe procedere speditamente e con energia nel tentativo di smantellare un sistema di cura e di presa in carico, complesso e variegato, che siamo riusciti a costruire in questi ultimi anni lavorando sinergicamente, noi operatori del pubblico con quelli del privato sociale.
Le esternazioni degli attuali governanti italiani e la promessa di azioni sintone con il loro dire mi lasciano profondamente sgomento e indignato.
Ma, nello stesso tempo, stranamente non provo nessuna sorpresa davanti alle boutade di un’ideologia così ostile al metadone, ma in definitiva ostile ai nostri tossicodipendenti e a tutti quelli che vivono in condizioni di disagio e d’emarginazione, anche a causa della droga.
Questo tipo di ideologia è stata sempre rintracciabile in passato e continua a serpeggiare nel nostro presente, alimentando disinformazione e movimenti di opinione ostili a quelle politiche d’intervento autenticamente laiche nei confronti delle tossicodipendenze pensate e sperimentate per offrire ai tossicodipendenti e ai consumatori di sostanze stupefacenti soluzioni che non siano di tipo religioso o di ulteriore emarginazione, se non di radicale esclusione sociale.
E’ quest’ideologia serpeggiante, che a volte in passato è stata utilizzata da certi politici come cavallo di battaglia per le loro azioni demagogiche, ad ostacolare oltre vent’anni di faticosa crescita culturale da parte di chi opera nel settore delle tossicodipendenze sia nel pubblico che nel privato sociale e far sì che gli stessi operatori siano costantemente confinati essi stessi in un ghetto di misconoscimenti e d’accuse d’incompetenza, portate avanti in alcuni casi in modo virulento e quasi diffamatorio.
La stessa ideologia, alimentata da radici che affondano nel passato e che non sono state mai recise, torna a riemergere ispirando le affermazioni dei nostri politici.
Devo anche dire, con un certo rammarico, che per quanto concerne la parte svolta dai Servizi Pubblici, vi è purtroppo – soprattutto in alcune regioni italiane – una netta divaricazione tra i terminali periferici del servizio pubblico (i Ser.T) e gli organi preposti alla dirigenza (i vari Capi Servizio, Capi di Dipar-timento etc.) all’interno delle diverse Aziende Sanitarie: infatti, a parte alcune realtà storicamente interessate all’intervento fattivo nel sociale che – a causa di questo bagaglio storico - sono riuscite a travasare nei Ser.T questo tipo di attenzione, la maggior parte dei Ser.T è penalizzata dal fatto che i Dirigenti - a livello delle singole Aziende Sanitarie - sono in genere più interessati a mantenere e a consolidare il loro potere e la gestione di tutto quanto vi sia connesso, che non a promuovere effettivamente il miglioramento delle condizioni in cui operano i Ser.T e a diffondere attivamente cultura sulle problematiche che riguardano il settore delle tossicodipendenze e dell’emarginazione, anche attraverso prese di posizione pubbliche nei confronti della generalizzata in-cultura dei politici e dei discutibili derivati delle loro ideologie: d’altra parte, anche volendolo, non potrebbero sviluppare efficaci azioni di contrasto alle esternazioni dei politici, visto che per loro l’essere in una certa posizione, è frutto il più delle volte di una negoziazione politica.
Pur essendo consapevole che queste affermazioni sono in parte plasmate da tutti gli eventi che io ho visto passare sotto i miei occhi in Sicilia, suppongo che esse possano avere un valore più generale.
In Sicilia, ho lavorato con i tossicodipendenti da oltre vent’anni: sin da prima del storico Decreto Animasi del 1981 – se non ricordo male – che rese possibile l’attivazione capillare delle terapie sostitutive metadoniche.
Quindi, nel corso della mia vita lavorativa al Ser.T, come medico psichiatra, ho visto sfilare una serie di eventi e di svolte operative: la mia impressione è ch ogni volta che pare possibile un cambio di paradigma per quanto riguarda la gestione delle storie di tossicodipendenze, dell’emarginazione e del disagio, si manifestano sempre – secondo un fenomeno tutto italiano – violente e brusche sterzate di tipo ideologico e, in ogni caso, anche là dove ci sono degli strumenti di legge favorevoli a politiche d’intervento che valorizzino al massi-mo l’interesse per le persone, bisogna confrontarsi sempre con il peso delle prese di posizione selvagge di personaggi autorevoli che, sfruttando il proprio ruolo di opinion leader nei confronti della “gente comune”, possono attivare reazioni “devastanti”, rispetto a prassi d’intervento che non sono soltanto umanitarie ma anche fondate su presupposti scientifici incontestabili.
In varie occasioni d’incontro, ho raccolto opinioni d’operatori di diverse Regioni d’Italia, dalle quali risulta un forte ostracismo da parte degli amministratori locali nei confronti dell’uso del metadone, con il tentativo di mettere in discussione il suo uso corretto da parte dei medici, e con l’emanazione di regolamenti e norme capestro.
Ad esempio, ho sentito) che, in passato, in Toscana sono stati attivamente caldeggiati provvedimenti tendenti a limitare l’uso del metadone a periodi non superiori ai 21 giorni e con dosaggi non superiori a quelli che le evidenze scientifiche e della clinica ritengono appena anti-astinenziali: i classici 20-25 mg/die che – come è noto – dal punto di vista della riduzione del danno e soprattutto nella prevenzione efficace della prevenzione del rischio di morte da overdose dall’eroina sono assolutamente inefficaci, perché facilitano al massimo il tossicodipendente in un progetto personale d’uso controllato d’eroina.
Per contrastare tali politiche, da alcuni sono state intraprese aspre battaglie, anche al prezzo di un’esposizione personale a vessazioni di vario genere, ivi compresi percorsi giudiziari faticosi e onerosi.
Tre anni fa circa, un Assessore alla Sanità uscente della Regione Sicilia ha dichiarato in un’occasione ufficiale che “… i Ser.T della Sicilia non sono stati ca-paci di fare nulla, se non … dare il metadone (!!!), mentre invece le Comunità Terapeutiche riescono sempre a salvare i tossicodipendenti…” (!!!), senza tenere conto del fatto che, esprimendo un parere così pesante (di incompetenza, di inconcludenza e di inefficacia) nei confronti di strutture sanitarie del SNN e della Regione Sicilia, stava facendo delle affermazioni contro sé stesso e contro il proprio Assessorato!!
Questo involontario autogol è soltanto una piccola chicca ( si potrebbe dire un lapsus) sintomatica del fatto che i Ser.T di fatto - almeno dalle nostre parti - sono sempre sottostimati, come se non appartenessero al novero delle Unità Operative dell’organizzazione sanitaria, ma fossero piuttosto entità diverse, fastidiose da gestire e da cacciare - quantomeno psicologicamente - nel sottoscala.
Non c’è alcun commento da fare alle dichiarazioni riportate sopra e ad altre analoghe, se non quello, amarissimo, che alla maggior parte degli operatori dei Ser.T, che spesso operano in prima linea a contatto con ogni tipo di situazioni gravi e problematiche, abbandonati a sé stessi e spesso nell’impossibilità di dare risposte efficaci per mancanza di mezzi e di articolazioni strutturali dei singoli Ser.T in cui sono inseriti, non è mai data voce in capitolo per esprimere il proprio disagio.
E’ chiaro che, in questa circostanza, le affermazioni pubbliche dell’Assessore in questione hanno trovato ampia risonanza nei quotidiani d’informazione locale nei termini, ancora una volta, di titoli e articoli mortificanti per i Ser.T e, viceversa, osannanti nei confronti delle Comunità ( e, come si può immaginare, di alcune in particolare) e del loro modello salvifico.
Inutile dire che se io - nella mia qualifica di Dirigente Responsabile di un Ser.T – mortificato e offeso dalle dichiarazioni dell’Assessore in questione – avessi provato a mettermi in contatto con uno di questi quotidiani, per proporre con i dovuti modi delle rettifiche agli articoli pubblicati, non verrei neppure ascoltato; se, analogamente, scrivessi una lettera in redazione, la lettera non verrebbe presa in considerazione, se non in maniera strumentale – magari a distanza di mesi – se accidentalmente dovesse un caso che riempie per un attimo fuggevole le pagine di cronaca ( come ad esempio una morte per overdose).
In Sicilia, in particolare, abbiamo vissuto negli anni passati l’esperienza di una completa sospensione di tutte le terapie metadoniche, per l’effetto di circolari ministeriali scaturite da Linee Guide Ministeriali (risalenti al 1984/85), tendenti ad ottenere un ridimensionamento dei trattamenti con farmaci sostitutivi attivati attorno al 1981, in applicazione del citato Decreto Aniasi.
Per effetto di tali circolari (e, allora, agli operatori non fu data alcuna alternativa), i tossicodipendenti inclusi in programmi metadonici furono progressivamente dimessi dal trattamento, mentre nuovi utenti sono stati ammessi al metadone in numero sempre più ridotto e per trattamenti di durata minima.
Alcuni di questi utenti dimessi dai trattamenti metadonici – lo zoccolo duro di essi – era in trattamento sostitutivo da alcuni anni con buoni effetti di stabilizzazione delle problematiche comportamentali: sono stati tutti dimessi dai trattamenti metadonici nell’arco di un anno.
A nulla valsero le proteste e perfino manifestazioni davanti all’Assessorato Regionale alla Sanità.
Molti di questi ragazzi – dovrei dire piuttosto di questi cittadini - sono morti nell’arco di alcuni anni – molti per AIDS.
Dal 1987 circa a buona parte del 1994, i Ser.T della Sicilia, con piccole varia-zioni locali, non hanno più utilizzato il metadone, preferendo il ricorso - quasi esclusivamente - a trattamenti di disassuefazione con farmaci non sostitutivi seguiti da un’immissione – solo in alcuni casi selezionati – al trattamento antagonista con naltrexone: gli effetti di tale strategia in larga parte decisa dall’alto, sono stati molteplici e destruenti:
E’ cambiato radicalmente il profilo degli utenti dei servizi, con una prevalenza di casi in cui l’abuso d’eroina era iniziato da poco;
Una rarefazione degli utenti dei servizi, soprattutto di quelli con una storia lunga di tossicodipendenza: molti, quelli appartenenti al gruppo “storico” dei tossicodipendenti da eroina della mia città (Palermo), sono nel frattempo morti a causa dell’evoluzione in AIDS di infezioni da HIV precedentemente contratte oppure si sono ritirati da qualsiasi contatto con i servizi pubblici, così poco disponibili nei loro confronti;
Una migrazione di altri utenti in luoghi dove era ancora possibile ri-cevere il trattamento metadonico: si sono verificati fenomeni di pendolarità verso città italiane dove ancora si dava il metadone, mentre, in alcuni casi-limite, si è verificata una migrazione verso paesi stranieri (europei, come l’Olanda) oppure extra-europei (come l’India, la Thailandia) dove l’eroina fosse disponibile a costi relativamente contenuti e sicuramente più pura che dalle nostre parti (ho avuto modo di conoscere personalmente uno di questi casi);
La costruzione, da parte di molti degli operatori dei servizi, di un’impalcatura ideologica fortemente auto-consolatoria secondo la quale il tossicodipendente deve essere aiutato ad uscire dalla sua (tossico)dipendenza, assumendo come meta ideale da raggiungere quella dell’astensione dalle droghe e utilizzando come strumento trasformativo l’astensione stessa, come base essenziale per lavorare in termini psicoterapici (tale impostazione è stata facilitata dall’immissione in molti dei servizi per le tossicodipendenze, anche antecedentemente il DPR 309 del ‘90, di psicologi a volte in numero preponderante rispetto ai medici;
La costruzione auto-referenziale, da parte di molti operatori, di un modello di Ser.T asettico, tranquillo, frequentato da “buoni” utenti, da individui che si adattano bene alle proposte terapeutiche e che ac-cettano i Programmi che vengono formulati dagli operatori, da utenti soltanto desideri di disintossicarsi e di astenersi dall’uso di droghe: in altri termini, si è andato strutturando un modello di Ser.T nel quale viceversa non vi è posto per la diversità e per l’espressione di volontà autonome da parte di singoli utenti;
La strutturazione in molti operatori la convinzione che dare il metadone potesse essere una sorta di ultima spiaggia, una debacle a cui ricorrere quando la battaglia contro la dipendenza era completamente persa!!
Non sono elucubrazioni quelle di cui sto scrivendo qui: le ho direttamente sperimentate sulla mia pelle; quando, nell’Aprile del 1994, decisi che non era più possibile mantenere nel mio Ser.T questa situazione e, eroicamente e in condizioni precarie, senza una cassaforte per custodire i farmaci stupefacenti, perché non me la volevano dare, ammisi i primi due utenti ad un trattamento con metadone, mi ritrovai a dovere fronteggiare una sorta di “sommossa” da parte di molti degli operatori del Ser.T – in verità, soprattutto gli psicologi –che erano sgomenti per il fatto di dover lavorare con utenti che chiedevano il metadone, rinunciando a perseguire la chimera della disintossicazione a tutti i costi.
Nel corso di questi quasi sette anni si è avuta una progressiva caduta del numero di utenti in trattamento nei Ser.T, perché – abolito il metadone dallo strumentario terapeutico – l’offerta che faceva il servizio era divenuta troppo “alta” - si direbbe oggi troppo ad alta soglia - e troppo poco accattivante (scarsamente appetibile) nei confronti dei tossicodipendenti da eroina della strada o comunque di chi intendeva continuare a gestire in modo controllato la propria tossicodipendenza, utilizzando al massimo i servizi in funzione facilitante.
Per converso, si è ampliato a dismisura – in definitiva – il “sommerso”, alimentato anche da coloro che avrebbero potuto usufruire nei servizi di trattamenti sostitutivi, ma che non vi si presentavano più, avendo la certezza che la loro richiesta di farmaco sostitutivo non sarebbe stata accolta.
Ad un certo punto, per uscire da quest’impasse e per evitare di mantenere uno status quo che si sarebbe di lì a poco tramutato in inadempienza, sono state necessarie – come ho già accennato delle vere e proprie azioni eroiche, all’interno dei singoli servizi, i cui Dirigenti Responsabili si sono assunti integralmente il carico della decisione di riavviare i trattamenti metadonici, andando contro corrente sia rispetto alle diverse Dirigenze (sorde – per esempio - alle richieste di alcuni servizi di essere provvisti di personale infermieristico numericamente adeguato per la somministrazione delle terapie con la necessaria continuità e di casseforti per la custodia dei farmaci stupefacenti) e al silenzio dell’Assessorato della Regione Siciliana sull’intera materia, sia rispetto agli stessi operatori dei Ser.T – in prima linea gli psicologi – che consideravano il ritorno al metadone come uno scacco e la perdita di una battaglia.
Si è dovuto ricominciare, per gradi, a ricostruire una cultura dell’intervento con i farmaci sostitutivi all’interno dei servizi, superando pregiudizi, resistenze stereotipi e pregiudizi che nel frattempo si erano consolidati tra gli operatori (quali, ad esempio: “Il metadone è un trattamento medico: quindi è solo il medico a doversene occupare”; oppure: “Se al Ser.T arriva un utente richiedente una terapia metadonica, quest’utente non è più di competenza degli operatori ma solo ed esclusivamente del medico”).
È ovvio che la diagnosi e la prescrizione del metadone sono una faccenda medica, ma l’ascolto e la costruzione di una relazione di cura con l’utente a partire dalla richiesta del metadone sono una faccenda di tutti gli operatori del Ser.T.
Faticosamente, si è giunti a comprendere (e per molti è stata un’autentica scoperta, perché prima del 1989 il metadone era stato utilizzato soltanto con dosaggi anti-astinenziali, e prevalentemente per terapie di breve durata anche se ripetute più volte nel corso dell’anno, a volte anche in maniera subentrante) che il metadone, oltre ai suoi vantaggi di farmaco (che, anche attraverso una stabilizzazione e un approfondimento della dipendenza dagli oppiacei, può portare, alla lunga, ad una riduzione dell’assunzione degli oppiacei illegali, ma che in tempi molto più brevi, in una buona percentuale di casi, può favorire una stabilizzazione dell’organizzazione di vita del tossicodipendente e comunque l’arresto del processo di degrado comportamentale e sociale a cui egli tenderebbe ad andare incontro), è uno strumento di scambio e di comunicazione con il tossicodipendente ed inoltre un mezzo potente - se utilizzato correttamente - per fare terapia e quindi per giungere a trasformazioni, che, per il fatto di essere ottenute dentro la cornice di un trattamento metadonico, non sono certamente meno valide di quelle ottenute dai cosiddetti trattamenti drug-free.
Le stanze di somministrazione del metadone non sono dei luoghi in cui si distribuisce una droga di stato ( i bar-metadone come le definiscono spregiativamente alcuni), ma degli autentici luoghi di cura, dove giornalmente si può costruire una relazione d’aiuto con cittadini in difficoltà, aiutandoli a recuperare una qualità di vita accettabile.
A volte dare il metadone, secondo la mia esperienza, può rappresentare il discrimine – nelle attuali condizioni di illegalità del mercato – tra la vita e la morte.
Con la riattivazione dei trattamenti sostitutivi si è potuta recuperare una quantità di vecchi utenti, quelli precedentemente dismessi dalle terapie metadoniche che, ciascuno a modo a proprio – senza più chiedere nulla ai Servizi – avevano continuato nel corso degli anni a mantenere la propria tossicodipendenza con le caratteristiche oscillazioni di decorso delle tossicodipendenze non controllate farmacologicamente.
Alcuni, sempre per effetto di questa decisione eroica, sono stati letteralmente salvati dalla morte e, a distanza di oltre sei anni dall’immissione o re-immissione in metadone, continuano a vivere in condizioni di discreto benessere.
Altri - i “nuovi” tossicodipendenti da eroina - hanno trovato nel metadone un valido strumento di supporto al mantenimento di un loro precedente inserimento lavorativo oppure di facilitazione nel processo di riabilitazione e reinserimento, ma in primo luogo di stabilizzazione comportamentale.
Bisogna ovviamente abbandonare la velleità di utilizzare il metadone come farmaco per la disintossicazione, rinunciando quindi alla velleità di utilizzare le famose “scalette”: occorre, piuttosto, come d’altra parte indicano tutte le evidenze scientifiche e cliniche, andare su con i dosaggi allo scopo di estinguere il craving che, nella fase in cui la dipendenza dall’eroina è ormai diventata una malattia metabolica del SNC, rappresenta l’elemento determinante nella ricaduta.
Il metadone, se utilizzato a dosaggi congrui, inoltre, possiede forti valenze terapeutiche, nei casi – oggi sempre più frequenti - che esprimano un disturbo psicopatologico sotteso
Adesso in Sicilia – in particolare, è ovvio, mi riferisco a Palermo – i Ser.T sono tutti a pieno regime ciascuno con un numero di utenti immessi in Programmi Terapeutici con metadone superiore tra le 150 e le 200 unità ( cinque i Ser.T del territorio metropolitano di Palermo, più altri sei nella Provincia).
Accanto alle considerazioni positive sul metadone, ci sono quelle sconfortanti legate al fatto che quando si avviano le terapie con metadone nei Ser.T, si cominciano a ricevere utenti di tutti i tipi e, tra questi, molti che non sono in condizione di utilizzare il farmaco sostitutivo come strumento di cambiamento – almeno nell’immediato.
Questi sono gli utenti che creano problemi ai servizi, quegli utenti che a volte minacciano, che chiedono l’impossibile, che mettono sotto scacco gli operatori, ma sono anche quegli utenti che possono essere comunque aiutati a farsi meno male nelle loro storie di tossicodipendenza; e, a questi utenti, il metadone può essere dato e mantenuto nel tempo come presidio essenziale per la riduzione del danno, in attesa che qualcosa cambi, tenendo conto del fatto che, comunque, il metadone si può considerare nella complessa relazione utente-operatore a tutti gli effetti una merce di scambio ( in termini non solo concreti, ma anche linguistici e comunicativi): se l’utente chiede qualcosa a proposito del metadone (per esempio un aumento o una riduzione del dosaggio, un affidamento) si può approfittare della sua richiesta per parlare di qualcosa d’altro ( sul livello personale, psicologico, esistenziale etc.) e , così procedendo giorno per giorno, si può arrivare ad un momento in cui lo stesso utente deciderà di voler cambiare (ma per i suoi motivi, non per quelli che noi riteniamo giusti).
Rimane un punto fermo che i Ser.T debbano essere servizi per tutti i tossicodipendenti, sia per quelli motivati ad un cambiamento immediato, sia per quelli che invece devono essere supportati ed eventualmente anche “sopportati” con tutto il loro carico di “tossicità”, in un lungo percorso prima che si possa ottenere qualche cambiamento significativo; i Ser.T non possono viceversa arrogarsi di essere servizi che, per il fatto di offrire una tipologia ristretta di offerte, forniscono risposte adeguate soltanto ad una tipologia ristretta di utenti e nessuna risposta ad altre tipologie di essi, né si può tollerare che siano i politicanti a dire cosa debbano essere i Ser.T o come debbano operare o quali siano le scelte terapeutiche che i Ser.T e i loro operatori ritengono di dover fare.
Il mio lavoro nei Ser.T è stato caratterizzato dall’aver compiuto un percorso lungo e faticoso: sono passato dall’idealità della cura trasformativa delle tossicodipendenze all’accettazione del lavoro quotidiano intenso nel senso del “prendersi cura”. In questo percorso, in certi momenti sono dovuto venire a termini con me stesso, costretto ad esercitare anche un’intensa e severa autocritica rispetto ai miei percorsi formativi (oltre che essere medico Psichiatra, ho intrapreso molti anni fa una formazione psicoanalitica): non è stato facile per me riattivare i trattamenti metadonici nel 1994, anche perché venivo da una precedente esperienza di somministrazione del metadone secondo modalità puramente anti-astinenziali. Ma, nello stesso tempo, l’avere visto gli effetti deleteri sotto il profilo clinico delle terapie metadoniche sotto-medicate, mi ha incoraggiato ad andare avanti nella strada delle terapie metadoniche a dosaggi medio-alti e protratte nel tempo, allo scopo di realizzare proprio con il favore del tempo l’obbiettivo della stabilizzazione comportamentale negli utenti in trattamento.
Adesso, credo fermamente in questa modalità di trattamento, sia per i benefici sociali che apporta, ma anche perché – con il supporto dell’esperienza clinica acquisita - il metadone lo si può somministrare - a seconda dei casi - con finalità diverse.
Non vorrei che, a causa di politici dissennati o di qualcuno che vuole imporre la sua religione come mezzo salvifico, si debba perdere la possibilità di utilizzare uno strumento validissimo.
Bisogna battersi piuttosto affinché la normativa vigente venga definitivamente modificata, in modo che sia accettato in modo irrevocabile il principio secondo cui non sempre i Programmi Terapeutici possono essere in funzione di una DISINTOSSICAZIONE TOTALE da qualsiasi droga e che bisogna pur prevedere che in molti casi ci si debba accontentare di soluzioni minime e ciononostante non meno efficaci (mi riferisco al fatto che, nell’attuale normativa sul metadone non è stata superata in maniera chiara la formulazione del testo unico (il DPR 309/90) in cui si dice che gli interventi sui tossicodipendenti devono perseguire come finalità ultima la disintossicazione).

Palermo, il 23.01.2001