Pratiche in rete

Nuove frontiere per l’intervento sulle tossicodipendenze: gli incontri di Perugia e di Firenze

di Maurizio Crispi

Il nuovo impegno delle Regioni nella definizione dei piani sanitari

Con l’Accordo Stato-Regioni per la Riorganizzazione del sistema complessivo di assistenza ai tossicodipendenti (21/01/1999) alle Regioni, nella cornice di una più generale strategia politica fondata su una volontà di decentramento e di conferimento di una crescente autonomia, è stato anche dato uno specifico mandato nella riorganizzazione dei servizi delle tossicodipendenze.
Tale compito, per produrre risultati coerenti con gli specifici bisogni del territorio, deve avere come parole chiave la raccolta preliminare d’informazioni e la costruzione di metodi e di strumenti per la programmazione, la valutazione e il controllo.
D’altra parte, la legge 328/2000 che ha ribadito la necessità di perseguire processi d’integrazione degli interventi socio-assistenziali e socio-sanitari attraverso la realizzazione di un vero e proprio piano integrato di salute, ha posto alle diverse Regioni la necessità di provvedere ad una programmazione territoriale con la costruzione dei Piani Sanitari Regionali e dei Piani Sociali di Zona, cui tutti i soggetti interessati (Comuni e Provincie, Aziende Sanitarie e terzo settore) sono chiamati a contribuire in termini attivi e propositivi.
Si profilano quindi nuove esigenze e nuove sfide, che se, da un lato, scaturiscono da un panorama d’effettivo trasferimento di poteri dallo stato alle regioni, dall’altro, hanno la loro ragion d’essere nella necessità sia di ripensare gli interventi nell’area delle dipendenze, sia di costruire una rete di servizi capaci di operare sinergicamente in vista di alcuni risultati.
Davanti a questa sollecitazione/sfida, alcune Regioni più sensibili hanno già cominciato a muoversi costruttivamente, in alcuni casi incanalando spinte propositive già fortemente volute e ampiamente sperimentate.
In questo contesto normativo, sembra farsi più sfumata la prospettiva che la tanto temuta revisione del DM 444 sull’organizzazione dei Ser.T e dell’intervento sulle tossicodipendenze venga imposta dall’alto, salvo che in forma molto generale in termini di linee-guida o all’interno di uno specifico accordo Stato-Regioni, mentre – viceversa – rimane molto attuale la possibilità che alcune Regioni, eludendo la necessità preliminare di un confronto con tutti i diversi soggetti implicati e dei diversi livelli operativi producano Piani di intervento sulle tossicodipendenze e sulle marginalità, contenenti proprio le criticità evidenziate nell’ultima bozza disponibile della revisione del DM 444, come, ad esempio, lo smantellamento o ridimensionamento del sistema pubblico d’intervento a favore di un privato profit oppure il conferimento della dirigenza degli uffici regionali per le tossicodipendenze a rappresentanti di Enti Ausiliari accreditati, contrari per impostazione ideologica alle attuali linee d’intervento.
È in questo clima di grandi possibilità e di punti di svolta ma anche di grandi rischi che nasce la recente Conferenza Interregionale sulle Dipendenze promossa dalla Regione Umbria, significativamente titolata: La tutela del diritto alla salute nell’area delle dipendenze: l’offerta dei servizi pubblici e del privato sociale nel panorama nazionale.
La conferenza, pensata primariamente come luogo – occasione – d’incontro e di riflessione degli operatori delle diverse realtà e dei diversi livelli organizzativi della Regione Umbria, nella prospettiva di procedere ad una specifica programmazione degli interventi nell’area delle dipendenze in ottemperanza alle norme citate, ha assunto nell’intendimento dei due Assessorati promotori dell’iniziativa (l’Assessorato alle Politiche Sociali e l’Assessorato alla Tutela della Salute e i Servizi Sanitari) un carattere interregionale con l’invito formale anche ad altre regioni ad una partecipazione all’iniziativa e un forte attendibilità tecnica scaturente dall’adesione di numerose associazioni scientifiche (ERIT, ITACA, SIA, SICAD, SITD, etc.) che si occupano di tossicodipendenze.

Le premesse della conferenza di Perugia

Le premesse della conferenza, come illustrato dall’attivissima Caterina Magliocchetti, nella sua qualità di Responsabile Sezione Fasce deboli della Direzione Generale Sanità della Regione dell’Umbria, sono state quelle di non rappresentare una parte politica, né di costituire un terreno di disputa su interessi particolaristici, né tanto meno di creare un’ennesima situazione in cui dibattere tra ciò che è giusto e ciò che non lo è, secondo le logiche delle ideologie contrapposte e irriducibili a qualsiasi possibile negoziazione.
Piuttosto, nell’organizzazione della Conferenza, si è voluto privilegiare la possibilità di creare un luogo in cui dibattere di ciò che può servire, di tutto ciò che attiene alla cura – nel senso più lato e spesso dimenticato del termine, cioè del “prendersi cura” – alla prevenzione e alla socio-riabilitazione.
In questo senso, partendo dall’intrinseca necessità della Regione dell’Umbria di attivare un dibattito finalizzato alla costruzione di un piano articolato d’intervento ispirato alle logiche dell’equità territoriale, si è voluto realizzare in queste due giornate un laboratorio d’idee, di esperienze e di proposte, con lo scopo di “… facilitare lo sbocco del possibile – ha affermato la Magliocchetti – ed impedire viceversa la costruzione autoritaria dell’improbabile”.
La conferenza interregionale si colloca in un momento cruciale di un percorso che ha avuto come sue tappe fondamentali le tre conferenze governative sulle tossicodipendenze (Palermo nel 1993; Napoli nel 1997; Genova, Ottobre 2000). Dopo quella di Genova, pur ricca di contributi che consolidavano strategie di azione già emerse precedentemente, malgrado la ricchezza e le articolazioni del percorso compiuto, è calata come una cortina di silenzio e si è avuto, viceversa, il riacutizzarsi – con l’avvento del nuovo assetto governativo di centro-destra – di vecchie incomprensioni.
Dopo il silenzio drammaticamente vissuto, ma anche agito da molti degli operatori dei servizi pubblici, è partita l’offensiva dichiarata del centro-destra che anche su questo terreno doveva – nei tempi dovuti – esprimere la propria coerenza rispetto ad alcune premesse di fondo e soprattutto rispettare le attese di una parte consistente del proprio elettorato. A Ottobre del 2001, il Congresso Nazionale della SITD su Tossicodipendenza: una normale malattia non ha trovato alcuna risonanza mediatica, malgrado l’importanza dei temi affrontati e il tentativo di sistematizzare le tossicodipendenze all’interno di una cornice di riferimento orientata alla tutela della salute, alla cura e all’integrazione del tossicodipendente, riconosciuto in quanto individuo “normalmente” ammalato.
Subito dopo, il convegno internazionale Rainbow a S. Patrignano: in questo caso, da parte della stampa nazionale, è stata data una massiccia risonanza mediatica alle prese di posizione di Andrea Muccioli e alle esternazioni di ministri e rappresentanti del governo di centro-destra, invitati formalmente a partecipare oppure accorsi a frotte per far parte della vetrina.
In questo clima caratterizzato dalla riaccensione di vecchie incomprensioni e dalla riattivazione di dogmatismi inconciliabili, la SITD, per ottenere una diffusione “onesta” del suo punto di vista “laico”, dopo aver tentato inutilmente di aver spazio sulla stampa, si è trovata nella necessità, unica tra le Associazioni scientifiche, di dover acquistare una pagina su “Repubblica” per dare visibilità pubblica al suo “manifesto”, cioè ai risultati conseguiti nel Convegno di Torino.
Tutto quello che è seguito è storia nota, con il succedersi incalzante delle esternazioni dei politici, sino alle dichiarazioni di Sirchia e Fini sulla riorganizzazione del sistema dei servizi per le tossicodipendenze, passando attraverso l’interrogazione Volontè e l’attivazione “bulgara” di numerosi provvedimenti restrittivi sintoni con i punti di vista enunciati (come ad esempio, la costituzione del super-dipartimento con la nomina del nuovo zar della war-on-drugs italian way, nella persona di Sotgiu, il ritiro della convenzione al gruppo Abele di Torino per lo svolgimento di attività educative nelle scuole).
Insomma, sono riemerse prepotentemente vecchie rappresentazioni “morali della tossicodipendenza, come vizio e/o colpa, che sembravano ormai superate. E’ stata portata avanti una massiccia campagna con l’azione prevaricatoria dei mass media nel tentativo di mettere forzatamente la sordina alla cultura della cura e della responsabilità, cresciuta faticosamente nel corso degli anni con il confronto assiduo, a volte faticoso, tra i Ser.T e un gran numero di organizzazioni del privato-sociale fortemente laiche nel loro spirito: organizzazioni certamente non fondamentaliste nel propugnare in contrapposizione con alcuni rappresentanti di Enti Ausiliari di cui è superfluo fare qui il nome determinati ad implementare, verso un radicale estremismo, politiche di tolleranza zero nei confronti delle droghe illegali, fortemente persecutorie nei confronti di cittadini tossicodipendenti, per i quali si pone soltanto la necessità di cure, di tutela della salute e della qualità della vita.
All’improvviso, dunque, è comparso sulla scena un malessere cronico che in qualche misura ha colpito tutti gli operatori “laici” del settore delle tossicodipendenze e delle marginalità in genere, mettendoli nell’impossibilità di dare piena espressione pubblica al proprio dissenso nei confronti delle esternazioni virulente di un gruppo politico dirigente in piena sindrome psico-sociale del potere, con un assetto interno caratterizzato dalla maniacalità, dal ricorso ad elementi esplicativi paranoidei e dalla messa in atto di azioni fortemente persecutorie nei confronti di qualsiasi diversità e dissenso e con l’intrinseca necessità, determinata da radicali bisogni scissionali bene/male, di individuare “il male” da esorcizzare, individuando quindi i “diversi” da stigmatizzare e da isolare dal corpo sociale (i tossicodipendenti, gli extracomunitari, in genere quindi le fasce deboli o in difficoltà, a seconda dei termini definitori che si vogliano usare).
L’effetto dell’azione martellante di questo gruppo politico e dei suoi supporter, in piena sindrome psico-sociale del potere, secondo la felice espresione di Di Chiara (cfr. G. Di Chiara, Le sindromi psico-sociali. La psicoanalisi e le patologie sociali, Raffaello Cortina, Milano, 1999), è stato quello della nascita di uno stato di malessere, sino ad una vera e propria “malattia” degli operatori dei servizi pubblici, esprimentesi con una sensazione d’impotenza, di stati d’animo di destabilizzazione del proprio ruolo, incertezza e spaesamento rispetto ad un insieme di griglie di lettura dei fenomeni, d’operatività e di prassi che sembravano ormai consolidati, anche se pur sempre dotati di un carattere di forte sperimentalità e d’adattamento continuo all’emergere di nuovi bisogni.
Da un lato, tuttavia, si è verificata una maggiore coesione ed un avvicinamento con l’attivazione di momenti di aggregazione, forum di discussione e di momenti di confronto con il coinvolgimento di una serie di organizzazioni già attive nella tutela delle fasce deboli della popolazione: ciò ha portato all’accentuazione simmetrica – sostanzialmente positiva – dei sostenitori dei principi della cura e della responsabilità; nello stesso tempo, si sono mantenuti ed enfatizzati i segni della “malattia” di cui si diceva prima, consistente soprattutto in una mancanza di comunicazione tra i diversi livelli implicati.
E’ significativo, ad esempio, che di fronte alle reiterate esternazioni di diversi politici, si sia lasciato correre, soprattutto per quanto riguarda il desiderio di esprimere un pensiero diverso, effettivamente rappresentativo delle diverse realtà operative in campo e di intraprendere conseguentemente coerenti tentativi di accedere ai mass-media
Il silenzio di questi mesi è stato soprattutto dei vertici istituzionali, che, forse in alcune Regioni italiane più che in altre, si sono messi in una posizione di attesa – ma, d’altra parte, i vertici il più delle volte non possono che condividere gli assunti del potere – e delle associazioni scientifiche che, stranamente, a parte l’esempio menzionato prima – si sono mosse sì, ma utilizzando il più delle volte dei propri canali comunicativi specifici non fruibili al grande pubblico, quindi con poca visibilità, mentre in questi caso sarebbe stato forse più meritorio abbandonare la torre d'avorio della scienza, rischiando il confronto e la dialettica, armati del coraggio delle proprie idee.
Si è assistito dunque ad una mancanza di comunicazioni efficaci tra i diversi attori, in presenza di un arroccamento su punti di vista contrapposti e al rifiuto radicale di esperienze e di prassi consolidate soltanto perché non compatibili con il sistema di valori e di idee del gruppo politico immerso nella sua sindrome psico-sociale del potere.
Così, l’idea della conferenza di Perugia è stata quella di creare un momento di sospensione in questo clima d’interruzione delle comunicazione efficaci, di lanciare un ponte, aprendo nuovamente la possibilità del movimento dei flussi informativi tra i diversi livelli e consentendo il confronto con realtà operative diverse. Per questo motivo, gli organizzatori di Perugia hanno voluto coinvolgere i rappresentati dei Ser.T, delle organizzazioni del privato-sociale e degli Enti Ausiliari e infine anche le diverse Associazioni Scientifiche.
Con l’augurio che questa dichiarazione d’intenti non debba rimanere semplice enunciazione di un desiderio utopico, la conferenza di Perugia è stata pensata dunque come un momento d’avvio di un laboratorio d’idee permanente.

L’archittetura della conferenza di Perugia

Il senso delle sessioni di studio sui diversi temi collegati da una sorta di filo logico ed esprimenti i diversi livelli di organizzazione dei servizi dalla programmazione all’intervento curativo e socio-riabilitazione, con un’attenzione particolarmente aperta alla prevenzione che dovrebbe collegare i diversi livelli citati è stata funzionale – nelle scelte che hanno condotto all’organizzazione dell’incontro di Perugia – alla possibilità di attivare questo grande laboratorio d’idee, come luogo in cui gli operatori potessero “parlarsi” e parlare con i rappresentanti dei diversi livelli, diventando a tutti gli effetti “soggetti” della comunicazione, anziché “subire” una serie di relazioni calate dall’alto, scarsamente espressive dei propri bisogni e delle proprie esperienze.
Ciascuna delle sessioni monotematiche era introdotta da un breve sintetico documento che, dando una sorta di “stato dell’arte” dell’area specifica, fornire un certo numero di stimoli su cui avviare il dibattito, con la partecipazione di esperti nazionali, che rispetto ai partecipanti avessero la funzione di “facilitatori” della discussione.
I risultati del confronto e dell’approfondimento in ciascuna di queste sessioni secondo le intenzioni degli organizzatori sono confluiti in una Carta d’Intenti, prodotta e validata nella seconda giornata del convegno.
Oltre 350 i partecipanti iscritti, rappresentanti di tutte le realtà del pubblico e del privato sociale che si occupano di tossicodipendenze, di cui oltre 90 si sono iscritti alla sessione: Orientamento-diagnosi-trattamenti: presupposti scientifici per la definizione di piani e percorsi assistenziali.

Le politiche in materia di dipendenze in Europa: le tendenze, le strategie

Come introduzione generale ai lavori, quindi ancora in plenaria, era stata prevista un’unica relazione tecnica, di carattere epidemiologico: mi soffermerò principalmente su questa perché – a mio avviso – rappresenta un interessante punto d’aggancio con la giornata di studio di Firenze, parzialmente sovrapposta alla conferenza di Perugia.
Si tratta della relazione introduttiva ai lavori portata da Danilo Ballotta che fa parte dell’European Monitoring Centre for Drug and Drug Addiction (EMCDAA), un’importante agenzia della UE, con sede a Lisbona, cui sono attribuiti compiti di monitoraggio e di ricerca sui fenomeni correlati alle tossicodipendenze, allo scopo di poter indicare di volta in volta agli stati membri le strategie più idonee per far fronte alla diffusione delle tossicodipendenze. La relazione di Ballotta ha ripreso alcuni dei temi già coraggiosamente affrontati dall’allora ministro della Sanità Veronesi, a conclusione della Conferenza di Genova.
La differenza tra le parole di Veronesi e quelle di Ballotta risiede nel fatto che, se la relazione di Veronesi rifletteva il punto di vista spassionato dello scienziato che in modi oggettivi cercava di fare il punto della situazione, quella di Ballotta si è fondata su dati, solidamente costruiti, provenienti da osservatori epidemiologici ubicati nei diversi paesi dell’Unione Europea, ed elaborati in funzione di un mandato specifico che è quello, appunto, di definire e proporre nuove strategie d’intervento.
Secondo i dati dell’Osservatorio, è lecito avanzare dubbi sull’infallibilità e l’efficacia delle politiche tradizionali condotte sin qui dai diversi paesi membri.
Alcuni dati: si ritiene che almeno una persona su cinque in Europa abbia provato almeno una volta una droga illecita, mentre i tossicodipendenti cronici (probabilmente coincidenti con la fascia dei cosiddetti tossicodipendenti “metabolici” e dei casi “gravi) rappresentano lo 0,50% della popolazione generale; un consumatore su due è affetto da HCV; i decessi correlati alla tossicodipendenza (stimati per difetto) sono tra 7000 e 8000 l’anno, mentre si è potuto stimare che le persone in prigione – in un giorno scelto – in tutta l’Unione sono 350.000 (!!!).
Risulta dall’esame di tutti i diversi parametri presi in considerazione che i dati nel corso degli anni non abbiano subito un decremento, ma che mostrino piuttosto una tendenza ad un progressivo lento incremento (con il parallelo ed inarrestabile aumento dei costi sociali correlati alle complicazioni delle diverse forme di tossicodipendenza, tanto più incidenti quanto più si sviluppino politiche sociali a bassa tolleranza).
Tutto ciò lascia pensare che le strategie sinora messe in atto siano state piuttosto fallimentari nell’arginare il fenomeno, soprattutto quelle ad ispirazione proibizionista, che quindi abbiano sortito un effetto paradossale.
La restituzione di dati di questo genere da parte dell’EMCDAA di Lisbona è estremamente importante perché può contribuire – in accordo con il Piano d’Azione sulle droghe 2000-2004 adottato in occasione del Consiglio Europeo del 1998, che ha impegnato gli stati membri a seguire linee guida in materia – a mettere in campo strategie per ridurre il consumo di droghe illegali, per abbassare i danni causati alla salute dal consumo, per aumentare il numero dei tossicodipendenti sottoposti con successo al trattamento, per ridurre l’offerta di droga e i reati connessi.
Le strategie di stampo proibizionista, polarizzate a ridurre l’offerta di droga, sinora non hanno sortito alcun effetto significativo nel ridurre la domanda e l’accesso all’utilizzo delle diverse droghe illecite da parte dei più giovani.
Secondo Ballotta già molti stati membri sulla base dei dati dell’osservatorio di Lisbona, hanno cominciato molto “laicamente” a riconoscere gli aspetti fallimentari delle strategie sin qui seguite e ad interrogarsi sui possibili aggiustamenti che ovviamente tengano conto di vincoli etici e di principi morali, presupposti ideologici, trattati internazionali. E’ interessante che questo sforzo di riflessioni venga anche da paesi europei che non possono certamente definirsi di sinistra ma che, preoccupati dai costi umani e sociali del dilagare delle tossicodipendenze, vogliono approntare soluzioni pragmatiche.
Quindi, dalle indicazioni dell’EMCDAA emerge chiaramente la necessità di dover ricercare nuove strade per risolvere antichi problemi, tenendo conto anche della potenza mistificatoria e fuorviante di attenzione forse eccessiva ai “nuovi” fenomeni (le cosiddette nuove droghe, i policonsumi giovanili, il gioco d’azzardo patologico etc). Infatti, in questo clima di enfasi eccessiva nei confronti del “nuovo” vi è il rischio appunto di dimenticare o di trascurare il “vecchio” forse dietro la spinta di una stanchezza eccessiva e non facilmente metabolizzabile nel verificare che, malgrado le diverse strategie messe in atto, non si sono avuti significativi cambiamenti né nella rilevanza sociale del fenomeno, né sulla presa che tutte le sostanze psicoattive “illecite” continuano ad avere sugli individui. E allora un atteggiamento di stampo difensivo potrebbe essere quello di volgere la testa altrove, guardando appunto ai “nuovi” fenomeni, considerandoli quelli per cui vale la pena giocare la sfida ed investire risorse, “posando” invece i tossicodipendenti duri, quelli che, malgrado gli sforzi continuano ad essere attivi nella loro scelta, in una sorta di dimenticatoio e rendendoli così, a tutti gli effetti, socialmente invisibili. Detto in altri termini, l’enfasi sulle nuove droghe spesso può servire a nascondere il bisogno sentito da molti operatori di disinteressarsi dei “clienti” problematici, spingendoli invece ad investire tempo ed energie in campi d’azione apparentemente più gratificanti.
Di recente qualcuno ha detto, in maniera provocatoria, ma decisamente appropriata: “Forse che le nuove droghe sono pericolose perché [ci] fanno dimenticare le vecchie?”
Ma, per tornare alle considerazioni di Ballotta, occorre che – lasciando in piedi tutte le modalità d’intervento sinora costruite e sperimentate – i diversi paesi membri comincino a pensare ad altre vie, tra le quali si possono menzionare:
1.Implementazione dei “vecchi” trattamenti di sostituzione, far sì che vengano applicati con maggiore omogeneità dei diversi paesi UE e adoperarsi affinché all’interno di uno stesso paese vi siano modalità di trattamento omogenee. Infatti, benché i trattamenti di sostituzione siano tuttora predominanti rispetto alle modalità di trattamento drug-free, le loro percentuali variano da un 20% nel Regno Unito, al 20% al 45% in Belgio,Italia, Austria, a valori superiori al 60% in Spagna e Francia, con una predominanza da parte di quest’ultimo stato dei trattamenti con buprenorfina. Non è possibile ipotizzare che in una condizione di maggiore mobilità dei cittadini da uno stato all’altro, vi debbano essere ancora modalità così diverse, il che implica che nei diversi paesi UE non vi è allo stato attuale la possibilità di essere curati nello stesso modo, con identiche garanzie di tutela della salute. In questo ambito, i trattamenti drug-free non devono essere visti in contrapposizione, ma come interventi che devono essere egualmente accessibili ed intercambiabili in base ad un principio di flessibilità, in relazione alla necessità sempre di potere individualizzare i programmi terapeutici e di potere fornire di volta in volta una cura centrata sui bisogni dell’utente e non su ciò che a priori si ritiene utile per lui;
2.Somministrazione controllata d’eroina, con l’obiettivo di includere all’interno dei sistemi di cura anche tossicodipendenti per i quali altri trattamenti di sostituzione non hanno funzionato: e già, all’interno dell’UE, Inghilterra, Germania, Spagna, Olanda hanno avviato della sperimentazione: l’esperienza olandese, rispetto agli altri paesi menzionati, come si vedrà più avanti, possiede la peculiarità di essere fondata su una modalità di co-prescrizione medica di eroina a “clienti” già regolarmente iscritti a trattamenti metadonici, per i quali è risultato difficile ottenere una stabilizzazione dei comportamenti con il semplice trattamento di sostituzione;
3.“Pill testing” (nel senso di rendere possibile una verifica sulle qualità delle sostanze illecite in circolazione sul mercato), già praticato in Austria, Spagna, Belgio, Olanda, Germania, Austria, con lo scopo non soltanto di ridurre il rischio a cui sono soggetti i tossicodipendenti, ma anche di avere un costante monitoraggio su ciò che avviene sul mercato, non tanto in relazione alle caratteristiche delle grosse partite di droga, quanto piuttosto sulle droghe illecite circolanti direttamente nella piazza.
4.Avvio della sperimentazione controllata con cannabis terapeutica, già presente in Inghilterra, Svezia e Austria, di recente autorizzata anche in Lombardia, con una sentenza che già ha suscitato molte polemiche e, a seguire, la produzione nostrana in TV dei consueti programmi contenitore con la contrapposizione arroventata dei fin troppo noti punti di vista ideologici e scarsamente produttivi di una riflessione pragmatica. Il problema principale ad ostacolare l’avvio di questo tipo di sperimentazione è soprattutto la disinformazione, che suscita in primis delle reazioni prevenute: nell’opinione comune, infatti, vi è l’idea che la cannabis terapeutica possa evocare nelle sue modalità d’assunzione la droga illecita. Nella realtà, niente di tutto questo, perché la cannabis terapeutica dovrebbe offerta in preparazioni farmaceutiche, quindi nella forma di colliri, di spray, di pillole in relazione al tipo di patologia per cui la sua prescrizione si renda necessaria. Il fatto è però che chi si oppone alle droghe illegali per principio, demonizzandole, temono fortemente che con la cannabis terapeutica si ottenga di far rientrare dalla finestra ciò a cui viene tenuto sbarrato l’accesso attraverso la porta principale: un interessante esempio di questo tipo di pensiero lo si è potuto vedere in opera nel corso di una recente puntata del mauriziocostanzo show, con le virulente e prepotenti acclamazioni dell’on. La Russa e dell’omelia di Don Benzi, che – dal punto della forza mediatica – hanno messo in decisa minoranza le opinioni autorevoli degli scienziati invitati.
5.Creazione di consumption room (dette anche, com’è noto, shooting room), di cui è superfluo citare qui le finalità. Le “stanze di consumo” sono già state aperte in Germania, Olanda e Spagna, ma della loro attivazione si comincia a parlare anche in paesi come Austria, Danimarca e Norvegia che, nei confronti delle tossicodipendenze, hanno un orientamento tendenzialmente repressivo
6.Maggiore attenzione al livello della prevenzione, tenendo conto del fatto che, da un lato, in questo tipo d’attività occorre investire molto di più di quanto non si sia fatto sino a questo momento, e che, dall’altro lato, occorre studiare strategie di prevenzione “laiche”, che rifuggano da messaggi moralistici “occulti” e che evitino di percorrere la strada della demonizzazione, con la costruzione di strategie che non facciano distinzione tra droghe illecite (quelle da demonizzare) e droghe lecite (alcool, tabacco, farmaci vari, ecc.) da tollerare perché sostenute dalle grandi holding internazionali e da interessi economici locali. Ormai sappiamo tutti bene che un’informazione obiettiva e affidabile non necessariamente scoraggia i destinatari dell’intervento preventivo dal fare uso di droghe, ma certamente ne può limitare gli effetti più deleteri e nocivi;
7.Potenziamento degli interventi psico-sociali, con la maggiore disponibilità da parte dei diversi governi nazionali a stanziare di più per la riabilitazione e la reintegrazione socio-lavorativa degli utenti tossicodipendenti. In Italia quest’esigenza è particolarmente avvertita dagli operatori dei Ser.T, poiché spesso si fa un cattivo uso della parola “socio-riabilitazione”: per alcuni, infatti, in un’accezione fortemente riduzionista, è riabilitazione soltanto ciò che fanno le CT di residenzialità a lungo termine. Invece, secondo una rappresentazione più equilibrata e meno faziosa, la vera socio-riabilitazione dovrebbe consistere nella possibilità di attuare interventi finalizzati a garantire la qualità di vita del tossicodipendente (Quindi: miglioramento delle condizioni abitative, reintegrazione nel lavoro, oppure acquisizione di nuove competenze più spendibili sul mercato dell’occupazione, con la garanzia però dell’accesso facilitato ad un posto di lavoro, e così via): ma, a questo scopo, occorrono fondi consistenti e collegamenti fattuali tra i diversi soggetti coinvolti ed le agenzie sociali. Per quanto riguarda l’Italia, risulta drammaticamente che i fondi effettivamente destinati a questo scopo sono davvero esigui. Con la conseguenza che i Ser.T ben poco possono fare per sviluppare interventi psico-sociali validi che non siano i consueti invii in CT e che, nello stesso tempo, qualifichino le terapie con i farmaci sostitutivi, impedendo loro di rimanere come una mera “sostituzione” di un farmaco con un altro e le facciano essere sempre più buone pratiche.
8.Quindi, ricerca sempre di buone pratiche e sistematica denuncia di tutti gli interventi frutto di scarsa onestà intellettuale e dell’influenza d’interessi faziosi e particolaristici. A titolo di esempio si può citare qui il controverso problema che sembra essere molto di moda adesso, cioè quello della co-morbilità e della doppia diagnosi psichiatrica nelle tossicodipendenze, che allo stato attuale sembra svilupparsi sempre di più come un lucroso business,che vede spesso cattedratici con poca esperienza diretta sul campo ma ricchi di dottrina, impegnati in attività di formazione e di supervisione sul tema “doppia diagnosi” prevalentemente indirizzata ad operatori di enti ausiliari e del privato sociale ed enti ausiliari che specializzano proprie sedi operative per l’accoglimento di clienti in doppia diagnosi, in assenza di adeguate risposte da parte dei servizi pubblici alle complicazioni psichiatriche delle addiction. Il lucroso affare, discende anche dal fatto che le rette giornaliere per i soggetti in doppia diagnosi sono ben più alte di quelle richieste per un tossicodipendente non psichiatrizzato. Nel corso del successivo dibattito della sessione su Orientamento-diagnosi-terapia, un operatore ha denunciato il fatto inquietante – ovviamente tutto da verificare – che, da parte di alcuni enti ausiliari, si è ingenerata la tendenza a far sì che utenti tossicodipendenti non “psichiatrici” vengano messi d’ufficio in doppia diagnosi, allo scopo di poter percepire la relativa retta giornaliera, ben più alta. C’è da chiedersi se questo “furore” per la doppia diagnosi, con i forti interessi che lo sostengono, non possa far sì che le comunità terapeutiche di lunga residenzialità per soggetti in doppia diagnosi divengano, a tutti gli effetti, né più né meno che piccoli manicomi: e che ciò abbia l’effetto di ricreare con altre etichette nuovamente l’internamento prevaricatorio d’altri tempi e la lungo-degenza psichiatrico-manicomiale arbitraria che, alla luce degli attuali dispositivi di legge in materia, dovrebbe essere completamente superata.
9.La depenalizzazione dei consumatori costituisce un’ulteriore via da praticare allo scopo di mettere in posizione centrale l’individuo tossicodipendente e i suoi bisogni, separandolo dal criminale, ma anche da chi ha semplicemente un rapporto occasionale con le droghe o ne è un consumatore “non problematico”, com’è il caso della cannabis. In questo quadro politiche mirate dovranno saper rispondere a necessità differenti con interventi differenti.

Quindi, da questo quadro, risultano evidenti alcuni elementi: nel confronto con le tossicodipendenze, non vi può essere un’unica strategia; non vi possono essere soluzioni “buone” vs soluzioni “cattive”; occorrono flessibilità e duttilità dei programmi; occorre poter condurre sperimentazioni innovative senza pregiudizi; infine, occorre investire in risorse, allo scopo di potere tradurre le strategie operative decise in “buone pratiche”.
In molti paesi europei, anche in quelli più orientati nel senso della repressione, sulla base delle evidenze raccolte si deciso di avviare alcuni degli interventi innovativi di cui si è detto sopra: ma, una volta stabilito che tali interventi andavano attuati, sono state stanziate delle risorse specifiche tali da garantire che le esperienze varate potessero essere sviluppate con continuità, ma soprattutto in modo qualitativamente affidabile.
La strategia portante tra quelle enunciate, dotata di una valenza quasi copernicana, è indubbiamente rappresentata dal primo punto, anche se anche l’apertura di “camere di consumo” può svolgere un’efficace misura nella promozione della riduzione dei danni indotti dall’illegalità e dalla clandestinità dei consumi…
Ma, in Italia, benché gli operatori dei Ser.T abbiano faticosamente creato una cultura specifica dell’intervento, ancora siamo culturalmente troppo indietro perché simili strategie possano essere varate con successo, sia per il noto fenomeno della bagarre che si scatena a livello politico non appena si toccano certi argomenti, con l’immediato riverbero nella guerra tra opinioni, ideologie e weltanschaung contrapposte, sia perché da noi l’attivazione di strategie socio-sanitarie non è mai supportata da una puntuale dotazione di risorse materiali ed umane e dalla costituzione di apparati logistici idonei. Tutto rimane sfortunatamente abbastanza approssimativo, ma voglio precisare non per colpa degli operatori, ma per il modo di funzionamento – o meglio di dis-funzionamento – di apparati organizzativi mastodontici e lenti che abitualmente più che facilitare le cose, non fanno che intralciare il lavoro di chi sta in prima linea: basti pensare che, ancora oggi, non solo tra i diversi Ser.T vi è un’ampia diversificazione in tutto il territorio nazionale sulle modalità di utilizzo delle terapie sostitutive metadoniche e con buprenorfina, ma soprattutto che tuttora questi servizi, pur svolgendo un’attività assolutamente essenziale per la comunità e per l’intera società civile, vengono amministrati con quella che si potrebbe definire la logica del sottoscala, spesso allogati in locali fatiscenti, non idonei rispetti ai parametri di igiene e di sicurezza sul posto di lavoro posti dalla Legge 626, assolutamente insufficienti rispetto al numero di operatori presenti e dei clienti in carico, sottoposti spesso – fatto salve alcune realtà “felici” – a logiche amministrative asfittiche ed asfissianti, in situazioni in cui il lavoro quotidiano, quello “sporco”, rigettato da tutti, spesso viene utilizzato dalle alte dirigenze ( da chi, cioè, occupa gli uffici regionali deputati alla gestione delle tossicodipendenze, oppure i vari servizi centrali – o dipartimenti – delle ASL) per curare la propria personale carriera.

Il seminario internazionale di Firenze

Sovrapposto alla seconda giornata di Perugia, ma non per volontà dei suoi promotori, cadeva il seminario internazionale di Firenze su I trattamenti farmacologici nelle tossicodipendenze e la valutazione di efficacia, organizzato molto opportunamente da Forum droghe in collaborazione con il Cesda, articolato su due momenti diversi, entrambi estremamente interessanti: in un primo momento Vincent Hendricks, della Central Committee on the treatment of heroin addicts, e Freek Polak, psichiatra della Netherlands Drug Policy Foundation, hanno trattato il tema dei trattamenti con eroina in Olanda, presentando il primo i risultati della sperimentazione scientifica e il secondo, offrendo una riflessione sul processo di medicalizzazione del consumo di droga, mentre nel pomeriggio la dott.sa Clara Baldassarre ha illustrato il trattamento con buprenorfina in Italia e il tipo di sviluppo che essi hanno avuto a partire dall’introduzione di un razionale di terapia diverso, rispetto al modo di prescrizione e di utilizzo della stesso molecola negli anni passati, a dosaggi nettamente inferiori e prevalentemente in funzione di farmaco analgesico.
Hendricks ha spiegato le modalità del protocollo di sperimentazione condotto in Olanda, che si differenzia da quelli già condotti in alcuni altri paesi europei per una sua impostazione decisamente pragmatica: si tratta infatti di una modalità di co-prescrizione medica di eroina a soggetti tossicodipendenti già inclusi in un trattamento sostitutivo metadonico, ma scarsamente complianti in esso, nel senso che, dalle indagini effettuate, risultava in essi la persistenza dell’abuso di oppiacei illegali e di altre sostanze illecite, senza un contemporaneo miglioramento della qualità di vita e di ripresa delle condizioni di salute. Allora, sulla base di questo semplice dato, si è pensato di avviare un programma in cui questi clienti avrebbero assunto presso il servizio, oltre al dosaggio di metadone in genere medio-alto, anche un quantitativo di eroina da assumere per via inalatoria – secondo il metodo detto chasing the dragon – oppure per via endovena, da due a tre volte al giorno per un massimo di sei giorni della settimana.
La sperimentazione condotta ha dato esiti pienamente soddisfacenti, non soltanto per il dato della ritenzione in trattamento, ma soprattutto rispetto ad alcuni semplici parametri, quali ad esempio:
1.Riduzione dell’uso, sino alla sospensione, dell’eroina acquisita dalla piazza;
2.Riduzione altresì dell’uso di altre sostanze psicoaative illecite, come ad esempio la cocaina;
3.Miglioramento dello stato di salute generale ed incremento ponderale dei clienti;
4.Maggiore accesso ai controlli sanitari;
5.Miglioramento delle condizioni abitative e d’inserimento socio-ambientale-familiare;
6.Immissione in attività di lavoro, anche se ovviamente la necessità di frequentare pluri-quotidianamente il servizio non consente un’occupazione a tempo pieno;
Invece, Polak ha fatto – in maniera complementare – alcune considerazione sul fenomeno della crescente medicalizzazione dell’uso di droghe, partendo dall’affermazione critica – e provocatoria - che spesso la ricerca medica in materia di tossicodipendenze non è altro che una forma di ricerca sociale, camuffata da ricerca medica.
Secondo Polack, dunque, la crescente medicalizzazione del consumo di sostanze psicoattive, delle dipendenze e dei problemi connessi sono il frutto delle politiche repressive di stampo proibizionista che, da un lato, spingono molti individui verso l’illegalità e, dall’altro, tendono a de-responsabilizzarli rispetto all’uso di droghe, cioè a far sì che rinuncino all’utilizzo di meccanismi interiorizzati di controllo oppure che non riescano nemmeno a costruirli: da questo punto di vista le politiche proibizioniste vanno in direzione opposta rispetto allo stesso processo di civilizzazione e di acquisizione delle “buone maniere”, come ha mostrato il filosofo Norbert Elias, processo che si è fondato proprio sulla progressiva acquisizione di meccanismi di controllo interni.
Il problema, secondo Polack, si colloca quindi nella difficoltà, per alcuni individui consumatori e/o abusatori, di costruire strumenti di controllo interni, laddove vi è all’esterno un sistema di controllo schiacciante e pervasivo.
Il processo di medicalizzazione, cioè la collocazione delle tossicodipendenze all’interno di un sistema valoriale e di giudizio di stampo medico non fa altro che rimpiazzare un controllo esterno di tipo repressivo/punitivo con un'altra modalità di controllo che pure rimane esterna all’individuo, anche se demandato nel suo esercizio al sapere – e al potere – medico.
Per rispondere alla domanda se sia possibile favorire negli individui lo svilupparsi di un’efficace di sistema di controllo interiorizzato, occorrerebbe muoversi in direzioni diverse, abbandonando le sterili strategie proibizioniste.
Il processo della medicalizzazione, al cui interno si possono includere le diverse modalità di prescrizione di eroina, è un metodo possibile, ma non risolve il problema creato dalla proibizione che è quello dell’incapacità di esercitare il controllo…
E, d’altra parte, è anche possibile che i medici possano anche non essere d’accordo nel prescrivere eroina, se in questo tipo di prescrizione non scorgano in maniera chiara ed inequivocabile un razionale terapeutico.
La medicalizzazione, e la sua punta più avanzata, che è la prescrizione medica di eroina, non possono considerarsi soluzioni definitive ma soltanto misure transitorie in un percorso di transizione da uno stato di illegalità alla legalità.
Per concludere, credo che il tema trattato dai due olandesi sia stato estremamente interessante per diversi ordini di motivi e che, nello stesso tempo, sia stato un’efficace esemplificazione di quanto era stato illustrato, in termini di enunciazione di principi, da Ballotta, con il supporto dei dati dell’Osservatorio Europeo, alla conferenza di Perugia.
Nell’esperienza olandese si possono riconoscere i seguenti aspetti:
1.Pragmatismo e abbandono di qualsiasi pre-concezione di stampo ideologico nel decidere cosa possa essere meglio fare per risolvere i problemi e gli aspetti deficitari delle strategie applicate;
2.Capacità di guardare alla realizzazione di obiettivi pratici che servano a tutelare la salute dei cittadini e a mantenerli in una condizione di buona qualità di vita, con l’identificazione quindi di parametri facilmente misurabili e non correlati con l’idea di “salvezza” di stampo cattolico-cristiano;
3.La tendenza molto evidente a considerare i tossicodipendenti inclusi nel trattamento “soggetti” della cura, cioè individui dotati di una loro specifica contrattualità rispetto all’espressione delle proprie esigenze e non “oggetti” da collocare in uno stato di passivizzazione e di de-responsabilità, oppure di dipendenza paternalistica: così i cittadini olandesi inclusi nella sperimentazione sono “clienti”, non “pazienti”, né – peggio – “ragazzi”, come molti in Italia – inclusa anche una parte degli addetti ai lavori – continuano a dire (tipiche espressioni di questa tendenza, molto amate dai religiosi che gestiscono comunità terapeutiche sono: “I nostri ragazzi…, “I ragazzi tossicodipendenti…” anche se si sta parlando di persone over 50, ecc.). Un piccolo, grande, dettaglio questo che la dice lunga sulla differenza di paradigma culturale tra un paese come l’Olanda e la nostra realtà…
Tutto questo ha assunto ancora più forza attraverso la presentazione di un filmato sulla sperimentazione olandese che ha illustrato, con la forza iconica delle immagini e con la possibilità di gettare uno sguardo sulla fisica concretezza dei “clienti” inclusi nel programma, il racconto che prima Hendricks aveva fatto solo con l’ausilio di lucidi e di grafici: con il filmato, per l’uditorio presente, la sperimentazione olandese è divenuta un’esperienza reale, una cosa fattibile, indirizzata a persone reali.
Ma, a questo punto, occorre constatare che quella prima descritta, e poi visionata nel filmato, è un’esperienza dell’Olanda, un paese che sicuramente è in grado di guardare alle cose nella loro efficacia pratica oltre gli ideologismi, di pensare anche non solo alle proposte di legge ma anche nei minimi dettagli alla traduzione nella pratica dell’enunciato del legislatore; un’esperienza reale per l’Olanda e per l’impostazione pragmatica dei suoi cittadini, che – se dovesse essere tradotta, laddove ciò fosse possibile, nel contesto italiano – rischierebbe di tramutarsi in un disastro.
Perché sappiamo bene che, molto spesso, in Italia leggi buone ed ispirate a principi di giustizia e di equità sociale sono rimaste spesso sotto-applicate o non applicate del tutto, come appunto è la storia del sistema dei Ser.T, in cui una miriade di operatori di professionalità diverse ed esperienze spesso ricche ed intense, come quella sulla somministrazione di buprenorfina ai tossicodipendenti da eroina illustrata efficacemente dalla dott.sa Baldassarre, vengono portate avanti malgrado l’insipienza di burocrati e di dirigenti di alto livello, che in nome dei principi dell’aziendalizzazione sanitaria spesso procedono con tagli e decurtazioni alle già scarse risorse date in dotazione alla maggior parte dei Ser.T. Agli operatori quindi non rimane altro da fare che procedere con una sorta di vademecum del fai-da-te costantemente sotto il braccio, e intanto augurarsi che possano arrivare, prima o poi, tempi migliori…
Il filmato, presentato dagli olandesi, ci ha mostrato che la sperimentazione da essi attuata non è – come molti disinformati o prevenuti potrebbero credere – una dispensazione di droga “legale” ai clienti del servizio, quindi un processo di collusione/connivenza con la tossicodipendenza, ma una somministrazione rigorosa richiedente – per essere attuata con protocolli attendibili – personale in numero elevato, professionalità, locali più che idonei, risorse…
Si è potuto evidenziare come la somministrazione di eroina agli utenti inclusi nella sperimentazione, sia a tuti gli effetti “blindata”: i clienti devono entrare in una camera che è quasi a tenuta stagna, e qui da operatori che stanno dall’altra parte del vetro ricevono attraverso una piccola feritoia tutto il necessario per la somministrazione del quantitativo di eroina ( nel caso dell’eroina da fumare vengono forniti di accendino, carta stagnola e apposita cannuccia per aspirare i fumi di eroina; nel caso della forma iniettabile, ricevono la siringa già pronta con il quantitativo di eroina già pronto, laccio emostatico, salviettine per la disinfezione della cute). Non è contemplata alcuna forma di affidamento della sostanza e vengono ovviamente scoraggiati tutti i tentativi di esportazione che in un piccolo numero di casi possono sempre avvenire.
A tutti quelli contrari per principio e per pregiudizio ideologico all’eroina controllata tossicodipendenti bisognerebbe far vedere questo filmato… per mostrare loro che questa modalità di somministrazione è tutto fuorché collusione con la tossicodipendenza… Invece, a molti degli utenti dei nostri servizi, inseriti in terapia sostitutive, probabilmente questo filmato provocherebbe una reazione di shock, perché è in netto contrasto con un’immagine di edonismo e di libertà individuale spesso collegati all’assunzione di droghe… con un’enfasi su di una situazione piuttosto di algida asetticità.
La stanza delle somministrazioni d’eroina controllata sembra essere una sorta d’astronave, supportata da una tecnologia dell’intervento sofisticata e sicuramente molto articolata…
E’ lecito chiedersi se noi in Italia, così impigliati in contrapposizioni ideologiche sterili, saremmo mai capaci di produrre qualcosa del genere, soprattutto con una così marcata attenzione agli aspetti pragmatici.
Voler sostenere la tesi dell’opportunità dell’importazione prematura – e a tutti i costi – di questo tipo di sperimentazioni già sviluppate o in corso d’avvio in alcuni paesi UE, significherebbe ricadere nella simmetria degli opposti ideologismi, propugnando la bontà di una soluzione senza in alcun modo interrogarsi preventivamente sulla sua sostenibilità.
In questo campo, per soluzioni sostenibili in alcuni paesi dell’Unione non è lecito fare alcuna previsione di un’analoga sostenibilità sullo scenario italiano.
È questa un’amara riflessione che va fatta con la consapevolezza che i tempi non sono maturi perché da noi si possano attivare modalità d’intervento di frontiera, a meno che non cambi prima il modo di gestire un settore così importante della sanità, il cui sviluppo sostenibile viene sempre più invalidato dai criteri neo-liberisti introdotti sempre più prepotentemente nei criteri di gestione della cosa pubblica.
Altrimenti, si correrebbe il rischio di lasciare ancora una volta gli operatori in balia delle circostanze, forzati a doversi barcamenare con impegno e buona volontà e a dover fronteggiare, da soli, situazioni di difficile gestione.

Palermo, il 20.05.2002