La bozza del progetto di revisione del DM 444/90.

Vi proponiamo il testo che, ancora sotto forma di bozza, il governo sta preparando per riformare la politica dei SERT. Chiediamo a tutti, ma in primo luogo agli operatori e ai consumatori, di inviarci un loro punto di vista, per capire come lavorare insieme su questo tema.

Proposta di revisione DM 444/90
Commento di Roberta Balestra

Forse eravamo psicologicamente pronti a qualcosa di peggio, ciò nonostante il documento appare in alcuni passaggi ambiguo “quel tanto” da destare un po’ di preoccupazione.

Art.1) Requisiti generali.
c.1 L’articolo propone, peraltro in modo a mio avviso confuso, il tema dell’organizzazione dei servizi. E’ nota la differenza tra dipartimento delle dipendenze di tipo funzionale (non dotato di budget e di risorse umane proprie, con funzioni di coordinamento tecnico-funzionale) e dipartimento di tipo strutturale (dotato di risorse proprie, con compiti di programmazione, gestione autonomi). Nella proposta di revisione si parla di dipartimento funzionale, collocato in una struttura sovra-dipartimentale che ingloba anche la salute mentale e l’area materno-infantile, senza specificare in che modo le singole strutture complesse dovrebbero interfacciarsi e convivere all’interno di questa nuova ed ancor più complessa articolazione aziendale, con quale organizzazione interna, con quali risorse, con quale direzione, con che ambiti di autonomia e/o di interdipendenza reciproci. Trattandosi di aree con competenze vaste, con deleghe e compiti peculiari, pensiamo che l’accorpamento non sia razionale, non giovi né all’efficienza né all’efficacia della risposta terapeutica.
Si afferma contestualmente l’importanza di un’integrazione di livello distrettuale, senza specificare in che rapporto il distretto sanitario stia con il “superdipartimento”. Le leggi di riforma sanitaria individuano il distretto sanitario come il luogo strategicamente dato per organizzare la risposta sanitaria di base e specialistica territoriale, per sviluppare le necessarie collaborazioni intersettoriali ed interdisciplinari. Anche la legge di riforma dell’assistenza sociale dà chiari ed importanti criteri per orientare le pratiche verso logiche di integrazione e di rete.
Peraltro le zone di confine in materia di dipendenza patologica, per il tipo di eziologia, patogenesi, molteplicità di ricadute, sono tante e tali che la pratica di lavoro non può che avere un ampio respiro, essere fortemente integrata. Parliamo piuttosto di dipartimento allargato, inteso come l’insieme degli attori che in quel territorio a vario titolo hanno responsabilità istituzionali e competenze in materia di tossicodipendenza (dipartimento delle dipendenze, Ente locale, privato sociale, associazioni degli utenti e delle famiglie, cooperazione sociale, scuola, mondo del lavoro, etc.) e che perciò si confrontano in tema di programmazione, investimenti, reperimento di risorse, strategie di intervento da adottare. Il coordinamento di tale tavolo non può che essere del servizio pubblico, che per suo mandato deve operare proprio come un tessuto connettivo, stimolatore di sinergie, portavoce delle istanze degli utenti, responsabile di risorse pubbliche assegnate.

c.3 Si ripropone il tema del megadipartimento, che qui viene visto come la soluzione strategica per rendere più facili e fattive le collaborazioni intra ed extra-aziendali, secondo un principio piuttosto discutibile per cui basta prevedere più ampie “scatole” formali per ottenere cambiamenti a livello del “contenuto”: cambiamenti di culture e messa in discussione di separatezze professionali consolidate, promozione di interscambi ed integrazioni tra operatori, realizzazione di buone pratiche e di massima efficacia per il cittadino.
A mio avviso non occorre inventare null’altro da un punto di vista dell’architettura dei servizi: sono essenziali i dipartimenti delle dipendenze ed importanti i distretti sanitari.

c.5 I programmi per le Prefetture (e per il Tribunale) a cura degli enti privati a nostro parere possono avere senso se sono predisposti e concertati dopo una prima fase di lettura del problema, di diagnosi e di orientamento del paziente nella rete dei servizi a cura del servizio pubblico competente. Ci preoccupa la tendenza a delegare al privato fette sempre più ampie di competenze specifiche del pubblico, financo la gestione di istituti di custodia.

Art. 2) Requisiti funzionali.
c.1 Il livello delle prestazioni dei Ser.T, quali e quantitativo, è ovviamente fortemente condizionato dalle risorse messe a disposizione. Non vorrei che ci fossero mistificazioni circa i diversi costi dei programmi di cura e riabilitazione, anche nell’ottica di un rapporto corretto e trasparente coi cittadini tossicodipendenti e con le loro famiglie: è molto diverso il costo dei programmi residenziali rispetto a quelli ambulatoriali, a fronte di risorse finanziarie attribuite dalle Regioni alle aziende sanitarie definite tramite tetti di spesa non superabili. Chi stabilisce i criteri per una corretta programmazione ed un equo utilizzo di queste risorse? Con che criterio e da parte di chi verrà contestato il pagamento di una retta di comunità terapeutica ad una famiglia o ad un soggetto che abbia autonomamente e liberamente scelto questa modalità di cura quando saranno finiti i fondi?

c.2 Viene introdotto qui il passaggio più “scabroso” sulle terapie farmacologiche.
E’ evidente un atteggiamento preoccupato e moralistico sull’uso del metadone, tanto che il legislatore sente il bisogno di dire al tecnico come e a che condizione si debba intendere propria e legittima questa terapia. Il riferimento alla dipendenza ed alla cronicità iatrogene non può che essere letto come un modo indiretto e formalmente più accettabile per stigmatizzare e rendere fortemente sospetti i trattamenti di lungo periodo.
La previsione scritta che debbano sempre risultare necessari interventi “altri” accanto a quello col metadone insinua inoltre il concetto che ogni relazione terapeutica tra operatore sanitario e soggetto dipendente, per quanto approfondita e qualificata, che si fondi esclusivamente sull’utilizzo del farmaco debba ritenersi incongrua, contraddicendo il principio poco prima auspicato della personalizzazione della cura.
c.3 In questo comma appare in tutta la sua evidenza il livello di confusione concettuale e scientifico che circonda la tossicodipendenza. Passano qui definizioni di disintossicazione e riabilitazione discutibili se non del tutto scorrette. Ci si riferisce a queste come se fossero fasi non interdipendenti, separate, all’interno di un processo lineare, temporalmente dato, esente da possibili crisi, ricadute.
La riabilitazione intesa come intervento possibile una volta raggiunto lo stato drug-free è un non senso in moltissimi casi: quelli in cui (e sono tanti) la persona trae motivazione alla cura, all’andare avanti nel percorso di cambiamento, proprio dal vedere possibile e concretizzabile il suo rientro graduale in attività e ruoli “di normalità”; di qui l’importanza di offerte ricche e diversificate di percorsi di studio, lavoro, rete e supporto sociale anche durante la terapia farmacologia ambulatoriale. La stabilizzazione della malattia può richiedere tempi lunghi di terapia, non è pensabile che in questi casi la persona rimanga in attesa di una vita possibile, sospesa nel tempo o chiusa per anni in strutture “protette”, troppo spesso ancora separate dalla realtà del territorio e quindi improntate ad uno stile di tipo custodialistico. D’altra parte se la stessa persona non raggiunge un buon compenso dello stato di salute non si può neppure pensare di iniziare la sottrazione del farmaco con l’obiettivo dello stato drug-free.
Non c’è contrapposizione tra pubblico e privato, ma bisogna, questo sì, che i tecnici parlino lo stesso linguaggio e lavorino definendo concordemente gli obiettivi di salute. Bisogna che si dica, che il legislatore dica, che la riabilitazione non viene fatta di necessità inserendo il soggetto in strutture residenziali o semiresidenziali; si rischierebbe altrimenti di non riconoscere esperienze vissute da migliaia di cittadini adulti, ben inseriti oggi nel contesto sociale, in grado di esprimere appieno le loro soggettività, anche se non “guariti”. In questo ha un grande merito anche quel privato sociale rappresentato da cooperative, servizi educativi, centri di orientamento e formazione. Con questo privato è stato possibile costruire una adeguata rete di servizi per coprire le diverse istanze di cura e presa in carico.
Quanto detto è ancor più evidente nei casi complessi, come quelli caratterizzati da una doppia patologia (dipendenza e malattia psichiatrica). Il momento del ricovero, della gestione corretta e non manicomiale dell’acuzie è importante, ma sono i tempi lunghi e la complessità di queste prese in carico a mettere alla prova i servizi e la loro capacità di costruire interventi a più voci, la loro flessibilità organizzativa.
Art. 5) Requisiti organizzativi minimi.
Controcorrente appare la proposta di limitare ad una breve fascia oraria l’apertura dei servizi pubblici per la tossicodipendenza durante l’arco della settimana. Infatti per tutte le altre patologie la filosofia è quella di rendere quanto più accessibile e a misura di bisogno del cittadino l’offerta sanitaria territoriale (contrazione dei ricoveri, sviluppo dell’assistenza domiciliare e della medicina specialistica nei distretti sanitari, deistituzionalizzazione degli anziani, abbattimento delle liste d’attesa, etc.). Spero che ciò non abbia un nesso con la contestuale enfasi riservata alla descrizione del ruolo che potranno giocare i servizi privati (= progressiva diminuzione del ruolo dei Ser.T!).

Art. 6) Dotazione organica.
Un’osservazione di merito relativamente alla tipologia dei profili professionali ed alla loro quantificazione all’interno delle dotazioni organiche. L’impressione è che la fotografia dell’équipe derivi più da considerazioni teoriche astratte che dalla conoscenza dei bisogni reali dei cittadini, altrimenti non saprei spiegarmi come si possa preventivare come adeguato un numero di sociologi e di pedagogisti eguale a quello di infermieri all’interno dei Ser.T.