La bozza del progetto di revisione del DM 444/90.

Vi proponiamo il testo che, ancora sotto forma di bozza, il governo sta preparando per riformare la politica dei SERT.

Chiediamo a tutti, ma in primo luogo agli operatori e ai consumatori, di inviarci un loro punto di vista, per capire come lavorare insieme su questo tema.

Revisione del DM 30 novembre 1990, n.444, relativo alla Determinazione dell’organico e delle caratteristiche organizzative e funzionali dei servizi per le tossicodipendenze delle Unità sanitarie locali - ai sensi della legge n. 45 del 1999”

IL MINISTRO DELLA SALUTE

VISTO il decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, recante il “Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”;
VISTO in particolare, il relativo art. 118, come modificato dall’ articolo 4 della legge 18 febbraio 1999, n. 45, in base al quale il Ministro della sanità determina con proprio decreto, l’organico e le caratteristiche organizzative e funzionali dei servizi per le tossicodipendenze da istituire presso ogni unità sanitaria locale;
VISTO il D.M. 30 novembre 1990, n. 444, concernente la “Determinazione dell’organico e delle caratteristiche organizzative e funzionali dei servizi per le tossicodipendenze da istituire presso le unità sanitarie locali”
VISTO il Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni;
VISTO l’accordo Stato-Regioni di cui al provvedimento del 21 gennaio 1999, pubblicato nella Gazzetta ufficiale della Repubblica 15 marzo 1999, ove si prevede che i servizi per le tossicodipendenze si occupino dell’assistenza alle persone che utilizzano sostanze d’abuso, incluse quelle legali;
SENTITO il Consiglio superiore di sanità nella seduta del ….;
SENTITA la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano nella seduta del … ;
SENTITE le Commissioni parlamentari competenti nella seduta del …;

D E C R E T A
Articolo 1
Requisiti generali

1. I servizi per le tossicodipendenze (Ser.T) sono unità operative delle Aziende – Unità sanitarie locali - ASL, coordinate nell’ambito di uno specifico Dipartimento da istituire in applicazione dell’Accordo Stato-Regioni del 21 gennaio 1999. In questo senso le Regioni e le ASL organizzano un’area dipartimentale funzionale per il trattamento, il reinserimento e la prevenzione dei problemi correlati all’uso di sostanze psicotrope legali ed illegali e per i comportamenti assimilabili (disturbi dell’alimentazione e gioco d’azzardo). Detta Area Dipartimentale deve essere inserita in un più ampio dipartimento che comprenda anche l’area della Salute Mentale e l’area Materno-Infantile al fine di costruire progetti comuni e coerenti, in particolare sulle aree di confine – quali alcolismo, adolescenza, doppie diagnosi, disturbi dell’alimentazione, gioco d’azzardo – e ottimizzare le risorse. Tale ottica di integrazione va in particolar modo valorizzata nell’organizzazione dei Distretti.
Il Dipartimento deve essere organizzato con modalità di integrazione inter-istituzionale, che vedano la diretta partecipazione, al livello operativo e decisionale, del privato sociale riconosciuto, delle Associazioni di volontariato e delle Associazioni famiglie.
L’Area Dipartimentale funzionale delle dipendenze è costituita da: 1) I Servizi per le tossicodipendenze e per l’alcologia delle ASL 2) I Servizi di Salute Mentale e quelli Materno-Infantili, se compresi nel Dipartimento 3) Le realtà del Privato Sociale accreditate operanti sul territorio 4) Le Associazioni Famiglie attive sul territorio e alle quali le Regioni e le ASL riconoscano, con apposita convenzione, un ruolo strategico importante nell’ambito dello sviluppo di un moderno sistema di promozione e protezione della salute.
Il Direttore generale dell’Azienda nomina un coordinatore del Dipartimento scelto tra tutte le realtà che lo costituiscono.
All’interno del Dipartimento i Ser.T costituiscono le unità operative di base e specialistiche dell’Azienda che operano, in una logica di integrazione con gli altri servizi e con gli enti accreditati, per la risoluzione delle problematiche delle persone che fanno uso di sostanze stupefacenti e psicotrope, legali ed illegali – in seguito denominate sostanze – e delle loro famiglie.

2. I Ser.T sono strutture complesse e possono essere articolati in unità funzionali sulla base dei bisogni emergenti nel territorio in relazione alla varie tipologie di abuso e dipendenza, conformemente alle determinazioni adottate dalle Regioni e dalle Province autonome. Il dirigente del Ser.T assicura il coordinamento delle attività svolte dalle unità funzionali nell’ambito del programma complessivo di lavoro del servizio. Nell’ambito del Ser.T può anche essere individuata una specifica unità funzionale per gli interventi di prevenzione, trattamento e riabilitazione della dipendenza alcoolcorrelata, da attuarsi anche in collaborazione con i medici di medicina generale e i competenti presidi specialistici e ospedalieri. Potranno, altresì, essere individuate specifiche unità funzionali per le problematiche legate ai comportamenti assimilabili alle dipendenze, quali i disturbi dell’alimentazione, il gioco d’azzardo.

3. Le Aziende – Unità sanitarie locali assicurano, altresì, tramite il Dipartimento di cui al comma 1, il coordinamento stabile dei Ser.T tra loro, con i servizi di algologia, ove presenti, e con gli altri servizi dell’Azienda che svolgono attività nel settore delle dipendenze(consultori familiari, servizi di igiene mentale, servizi di emergenza ed altri servizi ospedalieri, laboratori di analisi, etc.). Uguale coordinamento viene assicurato con gli Enti del privato accreditato e con i servizi sociali impegnati nel settore.

4. Le Aziende – Unità sanitarie locali si avvalgono dei Ser.T, dei servizi dell’azienda e degli Enti accreditati all’interno del Dipartimento di cui al precedente comma 1, per le seguenti attività:
a) collaborazione con i Provveditorati agli studi per la realizzazione degli interventi di cui agli articoli 105 e 106 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309;
b) collaborazione con le autorità militari esistenti nel territorio per l’attuazione di quanto disposto agli articoli 109, 110, 111 dello stesso decreto;
c) collaborazione con l’Amministrazione Penitenziaria negli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione dalle sostanze da attuare nei confronti dei detenuti, nell’ambito dei programmi delle Aziende-Unità sanitarie locali per i singoli Ser.T.

5. Ai fini del trattamento di cui all’articolo 75 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, su richiesta del Prefetto competente, i Ser.T e gli enti privati accreditati, inseriti nel Dipartimento di cui al precedente comma 1, e dotati di un’adeguata equipe multidisciplinare diagnostica preventivamente autorizzata al funzionamento, predispongono e curano l’attuazione del programma terapeutico dei soggetti loro inviati e forniscono, altresì, all’autorità giudiziaria le certificazioni di cui all’art. 91, comma 2 dello stesso decreto .

6. I Ser.T e tutti i servizi e le realtà del privato sociale componenti il Dipartimento di cui al precedente comma 1, assicurano la loro collaborazione ai medici di fiducia delle persone assistite, ai sensi dell’art. 120, comma 4 e dell’articolo 122, comma 3 del Decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309.

Articolo 2
Requisiti funzionali

1. I Ser.T, nell’ambito di uno stabile coordinamento con il Dipartimento di cui al comma 1, dell’art. 1, assicurano la disponibilità dei principali trattamenti relativi alla cura e alla riabilitazione dell’uso di sostanze e garantiscono la libertà di scelta del cittadino e della sua famiglia di intraprendere programmi riabilitativi di qualunque tipo e presso qualunque struttura autorizzata su tutto il territorio nazionale. I Ser.T, anche mediante l’utilizzo di altri servizi specialistici, pubblici e privati accreditati, si occupano della prevenzione e della cura di tutte le patologie correlate alla dipendenza da sostanze. Le prestazioni sono erogate in forma individuale o a piccoli gruppi nelle sedi operative, o, se necessario, a domicilio. Le prestazioni di prevenzione possono essere erogate anche mediante mezzi mobili.

2. I Ser.T nell’ambito di uno stabile coordinamento con il Dipartimento di cui al comma 1 dell’art. 1, fatte salve le ulteriori funzioni eventualmente loro attribuite dalle Regioni ai sensi dell'art. 90 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 , nell'ambito delle proprie competenze, provvedono a:
a) garantire accoglienza, diagnosi e presa in carico del paziente;
b) predisporre, per ogni singolo utente, un programma terapeutico-riabilitativo con valutazione diagnostica multidisciplinare iniziale e monitoraggio periodico delle variazioni dello stato di salute, in relazione ai risultati degli interventi effettuati, in termini di uso di sostanze, qualità della vita, abilità e capacità psico-sociali, comparsa delle principali patologie correlate;
c) effettuare terapie farmacologiche specifiche, sostitutive e non, compreso il monitoraggio clinico e laboratoristico verificando la non praticabilità di altri interventi e mantenendo l’obiettivo del superamento dello stato di dipendenza anche dai farmaci sostitutivi. Nei casi in cui è prevista la somministrazione del farmaco sostitutivo, accanto agli opportuni controlli, vanno previsti supporti relazionali intensi (colloqui almeno settimanali, gruppi di discussione e informazione, appoggi alle famiglie) che garantiscano una attenzione costante alle condizioni di salute, sia fisica che psichica, e mantengano viva la possibilità di sviluppare più ampi percorsi di cambiamento. Una attenzione specifica va posta ad evitare di creare le condizioni per l’emergere di una cronicità iatrogena.
d) svolgere attività di psicodiagnosi, di “counseling”, di sostegno psicologico, di psicoterapia;
e) svolgere attività di prevenzione, screening/counseling e cura delle patologie correlate all’uso di sostanze d’abuso, anche in collaborazione con altri servizi specialistici;
f) svolgere attività di orientamento e di sostegno in ambito sociale ed educativo;
g) svolgere specifiche e strutturate attività per la prevenzione delle principali cause di morte e di inabilità (malattie infettive, overdose etc.);
h) attivare specifici programmi destinati alle donne, anche in collaborazione con altri servizi specialistici, prevedendo, in particolare, interventi relativi a gravidanza, prostituzione, episodi di violenza;
i) rilevare, sulla base delle indicazioni stabilite a livello nazionale e regionale, i dati statistici ed epidemiologici relativi alle attività e al territorio di competenza;
l) svolgere attività di riabilitazione e di prevenzione delle ricadute.

3.Il Ser.T, con la partecipazione diretta di tutti i servizi e le realtà del privato sociale, componenti del Dipartimento di cui al comma 1, deve comunque garantire in ogni territorio :

a)La presenza di una unità funzionale dedicata ai trattamenti di disintossicazione, domiciliari, ambulatoriali e residenziali. L’unità di disintossicazione a carattere residenziale può essere gestita direttamente con specifici presidi dotati di almeno 4 posti letto oppure attraverso l’invio in strutture private riconosciute che svolgono programmi di “comunità breve”, finalizzati alla disintossicazione e al successivo invio verso programmi di riabilitazione “drug free”. Per i casi più complessi, che necessitano di maggior contenimento e attenzione (doppie diagnosi) deve essere prevista una riserva di posti nei reparti di Diagnosi e Cura Psichiatrici (almeno 1 posto per ogni struttura).
b) La presenza di una unità funzionale dedicata all’avvio e al monitoraggio di programmi
socio-riabilitativi condotti in condizioni drug free non prevedendosi l’uso di farmaci sostitutivi. Tali programmi vengono realizzati mediante l’invio dei tossicodipendenti presso le strutture residenziali e semi-residenziali, pubbliche e private ubicate su tutto il territorio locale, regionale e nazionale.

4. I Ser.T attuano per le persone in carico i seguenti interventi relativi alle infezioni da HIV e alle altre patologie correlate alla tossicodipendenza:
a) individuazione dei comportamenti a rischio;
b) informazione ed educazione sanitaria;
c) visite mediche e interventi diagnostici e terapeutici, in collaborazione con strutture specialistiche;
d) test di laboratorio per l'HIV, previo consenso, e counseling;
e) collaborazione e integrazione degli interventi con altri presidi specialistici;

5.I Ser.T collaborano alle attività di prevenzione primaria coordinandosi, tramite il Dipartimento di cui all’articolo 1, comma 1, con i servizi aziendali ed extraaziendali competenti.

Articolo 3
Requisiti strutturali minimi

6. Il Ser.T deve garantire adeguati livelli di sicurezza sia per gli utenti che per gli operatori e deve essere dotato di ambienti con dimensioni, arredi ed attrezzature idonee, in particolare:
a) locale per accoglienza utenti ed informazioni;
b) locale per l’attesa;
c) ambulatori medici per visite specialistiche e valutazioni diagnostico-prognostico-cliniche attinenti alle patologie trattate;
d) ambulatori per colloqui psicologici e di assistenza sociale;
e) locale per attività di gruppo;
f) locale per la conservazione dei farmaci con caratteristiche atte a garantire la sicurezza secondo le norme vigenti;
g) locale per segreteria amministrativa;
h) locale per riunione e per permanenza degli operatori (distinto dagli ambulatori);
i) spazio archivio con garanzie strutturali per assicurare il rispetto delle prescrizioni sulla riservatezza dei dati personali;
j) servizi igienici per gli utenti;
k) servizi igienici e spogliatoi per gli operatori.

2. Per eventuali unità funzionali collocate in sedi diverse da quelle del Ser.T queste devono essere dotate dei locali e delle attrezzature idonee allo svolgimento degli specifici interventi attuati.


Articolo 4
Requisiti tecnologici minimi

1. Ogni Ser.T dispone di:
l) attrezzatura di primo intervento, farmaci salvavita e tutti i farmaci necessari per il trattamento a lungo termine degli stati di dipendenza e delle patologie connesse all’uso di sostanze;
m) strumentazione necessaria per le attività diagnostiche e terapeutiche (mediche, psicologiche e sociali);
n) dotazione di tipo informatico per la raccolta e la trasmissione dei dati epidemiologici, per la gestione delle attività e per la valutazione degli interventi;
o) strumentazioni per la quantificazione e la tempistica delle attività e delle prestazioni.

Articolo 5
Requisiti organizzativi minimi

1. I Ser.T assicurano il servizio per almeno cinque giorni la settimana e otto ore giornaliere, garantendo l’accesso al pubblico per non meno di cinque ore, durante le quali è assicurata la presenza contemporanea di tutte le figure professionali.

2. L’Azienda – Unità sanitaria locale garantisce, d’intesa con il Ser.T, tramite i propri servizi, l’assistenza agli utenti nelle 24 ore giornaliere assicurando, in particolare, ove necessario, la somministrazione dei farmaci sostitutivi nei giorni di chiusura del Ser.T.

3. I Ser.T, d’intesa con il Dipartimento di cui al comma 1 dell’art. 1, organizzano le risorse disponibili con budget regionale per assicurare l’ accesso precoce a tutte le prestazioni erogabili comprese quelle di prevenzione delle patologie correlate; definiscono e verificano opportune procedure, al fine di
a) aumentare la quota di utenti in contatto e, rispettivamente, presi in carico;
b) limitare i tempi di attesa per l’avvio dei programmi di trattamento e, in particolare, assicurare la precoce ripresa in trattamento degli utenti in caso di recidiva;

1. Essi garantiscono alle persone assistite la riservatezza degli interventi e, ove richiesto, l’anonimato.

2. I Servizi stessi registrano formalmente l’inizio ed il termine di ciascun trattamento con un atto di ammissione e dimissione.

Articolo 6
Dotazione organica

1. Le Regioni e le Province autonome, nell’ambito delle proprie competenze e con le modalità e i limiti previsti dai rispettivi ordinamenti, sulla base dei criteri riportati in seguito, stabiliscono:
a) il numero di Ser.T per ciascuna Azienda – Unità sanitaria locale, con un minimo di un servizio per Azienda;
b) il bacino d’utenza, distrettuale o sovradistrettuale;

2. Le Regioni e Province Autonome garantiscono, inoltre, le risorse umane minime previste per la costruzione della rete regionale dei servizi pubblici.

3. Il numero dei Ser.T viene definito utilizzando contemporaneamente quali criteri di riferimento la popolazione residente, il bisogno stimato e la domanda assistenziale espressa.

4. La dotazione organica standard indicativa per ogni singolo Ser.T è di 22 operatori, rapportata ad una popolazione residente di 100-150 mila abitanti e ad una utenza di 150-300 persone, salvo particolari situazioni geomorfologiche e/o socio-ambientali rilevate e specificate dalla Regione o Provincia autonoma.

5. La dotazione organica del Ser.T. deve comprendere almeno le seguenti tipologie di personale: medici, psicologi, assistenti sociali, educatori professionali, infermieri professionali, pedagogisti, sociologi, personale amministrativo. La dotazione medesima deve prevedere un adeguato equilibrio tra le varie figure di operatori e, comunque, un minimo di due unità di personale dipendente a tempo pieno per ciascuna delle tipologie soprariportate. Possono essere aggiunte ulteriori figure professionali (sociologo, pedagogista, informatico, etc.) ove ritenute necessarie per particolari attività specifiche, sulla base delle esigenze del territorio e dei piani regionali.

6. La dotazione organica di ogni singolo Ser.T deve essere rivalutata, con cadenza almeno triennale, sulla base dei carichi di lavoro calcolati in relazione:
a) al volume totale delle prestazioni erogate nelle aree di prevenzione, cura, riabilitazione,
ricerca e sviluppo, supporto e coordinamento;
b) ai tempi di erogazione delle prestazioni, valutati in raffronto con i tempi medi regionali;
c) all’attuazione di specifiche attività, prestazioni, funzioni o progetti assegnati al Servizio dai programmi regionali o aziendali.

7. Alla direzione del Ser.T con parametri di cui al precedente comma 3, è preposto un direttore di cui all’art. n. 15 del D.L.vo 30 dicembre 1992, n.° 502, e successive modificazioni ed integrazioni. Ai fini della definizione, all’interno del Servizio sanitario nazionale, dell’area di appartenenza dei servizi pubblici per le tossicodipendenze, come pure dei requisiti per l’accesso alla dirigenza del servizio, si procede come previsto dagli art. 3 - septies e 3 - octies dello stesso decreto legislativo. Nelle more dell’ emanazione dei provvedimenti attuativi dei suddetti articoli si procede secondo le normative regionali vigenti.

8. In sede di prima applicazione del presente decreto le Regioni e le Province autonome provvedono a ridefinire la rete assistenziale dei Ser.T sulla base dei criteri e degli standard in esso definiti. L’adeguatezza della rete dei servizi è, altresì, valutata, sulla base delle disposizioni di cui al precedente art. 6, comma 3, e degli standard raccomandati di cui alla allegata Tabella 1, con cadenza non inferiore a quella dei piani regionali di cui all’ art.1, comma 13 del sopracitato decreto legislativo .

Articolo 7
Disposizioni finali

1. Le Regioni e le Province autonome recepiscono le disposizioni del presente decreto entro novanta giorni dalla data di pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica.
2. Le Regioni e le Province autonome relazionano con idonea periodicità al Ministero della sanità riguardo alle materie oggetto del presente decreto. A tal fine le Regioni e le Province autonome designano un proprio funzionario o esperto quale referente per il Ministero medesimo.
3. Le Province autonome di Trento e Bolzano provvedono alle finalità del presente decreto nell’ambito delle proprie competenze, secondo quanto previsto dai rispettivi ordinamenti.


Articolo 8
1. Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo alla pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana.


IL MINISTRO