Quaderno n.8
In affettuosa memoria di Giancarlo Arnao, maestro e amico di tutti noi, senza il cui insegnamento ed esempio questo libro bianco non avrebbe potuto essere scritto.

CASO CLINICO N. 1, Giampiero T.

Giampiero T. ha 27 anni, diploma di geometra.

All'età di 19 anni viene investito da un'autovettura e condotto in gravi condizioni all'ospedale. Diagnosi: trauma cranico con frattura del massiccio facciale, emorragia subaracnoidea, fratture multiple del tavolato cranico e dell'orbita di sinistra, fratture scomposte del femore sinistro e dell'omero sinistro. Dopo 45 giorni di stato comatoso e due mesi di ricovero è stato dimesso dall'ospedale.

A distanza di un anno, proprio nello stesso giorno dell'incidente, è preda di una crisi epilettica insorta durante il sonno. Viene ricoverato in ospedale e curato con luminale, farmaco antiepilettico, che continua ad assumere regolarmente per 9-10 mesi.

Durante questi mesi apprende che la marijuana puo' essere una cura alternativa ai barbiturici nella prevenzione delle crisi epilettiche, pertanto decide di sperimentarla su se stesso con la speranza di evitare i pesanti effetti collaterali dei barbiturici.
Sospende di sua iniziativa la terapia barbiturica e si procura "l'erba proibita" che non aveva mai fumato prima. Non ha più assunto farmaci antiepilettici ma ha fumato spinelli tutti i giorni in numero variabile da tre o quattro fino ad otto in un giorno.
Chiaramente il dosaggio non è valutabile vista l'incognita del mercato nero sia in termini di qualità che di disponibilità.

Dal 1994 al 1997 non ha avuto nessuna crisi epilettica né ha sofferto di particolari effetti collaterali derivanti dall'assunzione di questa sostanza.
Nel 1996 in seguito al sequestro di 11 piantine di canapa indiana che aveva in casa, ha trascorso due notti in carcere quindi rinviato a giudizio e nel gennaio del 1999 subisce una condanna di un anno e mezzo.
Nel marzo del 2000 viene assolto in appello "perché il fatto non costituisce reato".
Nel 1997, per motivi di studio e di lavoro, si trasferisce dalla Calabria a Perugia dove sospende praticamente l'assunzione di "erba", dopo averne sperimentato la cattiva qualità, e si procura saltuariamente hashish pure di pessima qualità.

I cambiamenti generali dovuti al trasferimento, lo stress psicofisico dell'attività lavorativa, ma specie, a suo dire, la netta riduzione e la saltuarietà dell'assunzione di cannabinoidi sono cause scatenanti di una crisi epilettica che comporta un immediato ricovero ospedaliero.

Tra il 1997 e il 1998 è andato incontro a quattro crisi epilettiche con ricovero ma ha sempre rifiutato di assumere la terapia antiepilettica per i pesanti effetti collaterali specie a carico del fegato. Inoltre vedeva aggravarsi anche la disfunzione sessuale, sequela anche questa dell'incidente, infatti per due anni aveva assunto gonadotropine (ormoni stimolanti) prescrittegli da un Centro Specialistico di Pavia.

Nell'ottobre del 1998 è rientrato a San Giovanni in Fiore (CS), suo paese di origine, e, dopo un'udienza dell'indagine preliminare per la vecchia questione delle piantine di canapa, ha avuto la sua ultima crisi epilettica con ricovero all'ospedale di Cosenza. Da allora non ha più avuto crisi, sono tornati completamente nella norma i valori di funzionalità epatica, sono nettamente migliorati i disturbi della sfera sessuale, non ha assunto alcun farmaco ma ha fumato circa quattro sigarette di cannabis al giorno.

Ho visitato il signor Giampiero T.

All'esame obbiettivo sono ben evidenti i segni somatici dell'incidente occorsogli.
Tutte le cartelle cliniche, gli esami laboratoristici, quelli strumentali e i referti delle visite specialistiche ben documentano le patologie riferite nella loro sequenza cronologica, ma c'è qualcosa di più, proprio in relazione alla questione cannabis.

Un certificato del suo medico curante di San Giovanni in Fiore (CS) datato 21.6.1996 recita:
"Si certifica che il Sig. Giampiero T. da circa un anno e mezzo mi ha riferito di aver sostituito la terapia di fenobarbital con canapa indiana, per curare le crisi convulsive di cui è tuttora affetto, e di aver riscontrato un miglioramento clinico anche in riferimento alla sua patologia su base endocrina".

Nella cartella clinica del Policlinico San Matteo dell'Università di Pavia, dove è seguito per le sue disfunzioni sessuali, in data 5.3.1996 è riportato: "Il paziente attualmente riferisce di usare ancora sigarette di Deidrocannabiolo, ottenendo miglioramento nei rapporti sessuali. Da circa un anno è stato sospeso uso dei barbiturici (farmaci antiepilettici ndr). Si sospende terapia (ormonale ndr)".
Nel 1997 viene ricoverato una prima volta all'ospedale di Perugia per una crisi convulsiva, nella cartella infermieristica è riportato puntualmente il rifiuto del paziente di assumere la terapia antiepilettica (Luminale) prescritta dai medici.

In un successivo ricovero nello stesso ospedale si legge nella cartella clinica:" non assume la terapia antiepilettica consigliata dai sanitari all'epoca del trauma. Si apprende che fa uso di cannabinoidi."
Il 15.9.1997, dalla cartella infermieristica, ore 22,30: "paziente non si trova all'interno del reparto. Si apprende dai sanitari del reparto che il paziente è stato visto salire su una macchina ed allontanarsi dall'ospedale. Si avverte la polizia (113)." Ore 23,30: " Paziente rientrato al reparto. Nega di essersi allontanato dall'ospedale. Si avverte il 113 del rientro. Si preleva urina per dosaggio cannabinoidi."
Il giorno successivo c'è il risultato dell'esame urinario che rivela non solo la presenza di cannabinoidi e la totale assenza di tutte le altre sostanze stupefacenti, ma anche l'assenza dei barbiturici a conferma della mancata assunzione dei farmaci antiepilettici.

Dal diario clinico in data 24.3.1998: " Riferisce di avere, a volte, episodi di cefalea, annebbiamento della vista, arrossamento degli occhi ma non sa assolutamente definire la loro frequenza nel tempo, inoltre l'episodio cesserebbe subito con l'assunzione, tramite fumo, di canapa indiana."
Un esame delle urine eseguito nello stesso ospedale di Perugia in data 22.4.1998 rivela sempre la presenza di cannabinoidi e l'assenza di altre sostanze stupefacenti e dei barbiturici.

Nel certificato di dimissione, sempre dall'ospedale di Perugia, in data 14.5.1998 si ritrova un chiaro riferimento alla tossicità dei farmaci antiepilettici: " Il paziente, al momento, non è in trattamento specifico per l'Epilessia data la rarità delle crisi convulsive che finora si sono verificate esclusivamente nel sonno; si ritiene opportuno mantenere tale atteggiamento astensionistico essendo per adesso il costo dovuto all'assunzione dei farmaci maggiore del beneficio."

E ancora, il 15 ottobre 1998 in un certificato medico dell'ospedale di Cosenza, dove era stato ricoverato per la sua ultima crisi epilettica, il neurologo scrive tra l'altro:" …ha interrotto la terapia farmacologica prescritta di sua volontà. Afferma di usare sigarette di deidrocannabinolo ottenendo miglioramento del suo stato."
Nell'agosto del 1999 nell'ospedale Bellaria di Bologna è stato sottoposto ad un nuovo intervento chirurgico alla testa per mucocele frontale post-traumatico (vecchio incidente). Anche nella cartella clinica di questo ospedale è segnalato che "….il paziente ha interrotto la terapia farmacologica e assume stupefacenti marijuana".

Per finire, il Sig. Giampiero T. mi consegna un documento della Regione Calabria, Commissione Medica per l'invalidità, in cui si attesta: "Invalido con totale e permanente inabilità lavorativa: 100% L.118/71."

Per concludere riporto alcune ipotesi che mi sono venute in mente in relazione alla situazione del Sig. Giampiero T..

1° ipotesi: al Sig. Giampiero T. piace l'effetto della canapa indiana quindi strumentalizza la sua condizione per continuare impunemente a drogarsi. Ipotesi possibile ma poco probabile sia perché è arrivato alla cannabis non come droga ma nella ricerca di una terapia alternativa, sia perché, mancando la dipendenza, pare proprio controproducente cacciarsi in tanti problemi legali per farsi riconoscere il diritto di curarsi con questa sostanza. Avrebbe potuto fumarla clandestinamente come fa qualche milione di persone in Italia!

2° ipotesi: la canapa non ha effetti farmacologici ma solo psicologici. In questo caso, vista la relativa rarità delle crisi, i pesanti effetti dei farmaci antiepilettici e gli indubbi benefici psicologici anche per i disturbi legati alla sfera sessuale, non si può non ritenersi positivo l'utilizzo farmacologico della canapa indiana in alternativa ai barbiturici.

3° ipotesi: la cannabis è effettivamente efficace nella terapia antiepilettica. Ciò è suffragato da numerose esperienze aneddotiche nonchè da alcuni studi di piccole dimensioni (v. voci bibliografiche 27-28 dell'appendice 2). Nel nostro caso è riferita, inoltre, la pronta remissione dei sintomi premonitori delle crisi convulsive dopo l'assunzione di cannabis.

Pertanto, in considerazione dei vantaggi apportati da questa sostanza al Sig. Giampiero T., dei bassi livelli di rischio tossicologico e dei consistenti effetti collaterali sperimentati con i farmaci antiepilettici legali, si ritiene farmacologicamente corretto e umanamente doveroso che il Sig. Giampiero T. sia autorizzato alla terapia antiepilettica con cannabis indica seguita da monitoraggio medico.

Dott. Nunzio Santalucia

CASO CLINICO N. 2, Stefano G.

Stefano G. ha 41 anni, e lavora come impiegato.

Nel settembre del 1983 in seguito alla comparsa di un rigonfiamento all'ascella sinistra si sottopone ad indagini mediche che portano alla individuazione di un sarcoma sinoviale, una forma tumorale molto aggressiva. Il paziente si sottopone a un ciclo di radioterapia e quindi in data 8.3.84 affronta un primo intervento chirurgico all'Istituto Rizzoli di Bologna, che comporta l'amputazione del braccio sinistro.

Superato senza complicazioni l'intervento, tutto sembra andare bene, sino al febbraio '91, data in cui una TAC eseguita all'Istituto Rizzoli svela una recidiva del tumore a livello polmonare. Viene praticato un nuovo intervento, seguito da 10 cicli di chemioterapia.
I farmaci chemioterapici, come spesso succede, inducono pesanti effetti collaterali che il paziente così descrive:" Gli effetti collaterali sono una tortura: senso di nausea per giorni, nessun appetito, testa pesante, infezioni in bocca, a volte un po' di febbre, un senso generale di fastidioso appannamento. Per giorni non mangio quasi nulla, l'appetito si ripresenta molto lentamente, dopo 5/6 giorni dal completamento del ciclo di chemioterapia."

Nonostante tutto, sembra che le terapie siano state efficaci, e per cinque anni il paziente non ha piu' disturbi. Ma nel maggio '96 i controlli mettono in evidenza una nuova recidiva, a livello mediastinico. I medici interpellati consigliano: 6 cicli di chemioterapia + nuovo intervento chirurgico (eseguito al Centro di Riferimento Oncologico di Aviano nel febbraio '97) + radioterapia.

Memore dei pesanti effetti collaterali sperimentati in occasione del precedente ciclo di chemioterapia, ed essendo venuto casualmente a conoscenza del fatto che negli USA si era sperimentato con successo l'utilizzo dei cannabinoidi nel trattamento della nausea da chemioterapia, il paziente si documenta e decide di verificare personalmente l'efficacia di tale terapia. Ecco la descrizione del risultato:
"Ero, all'epoca, già un consumatore ludico, ma non immaginavo che la canapa potesse avere qualche benefico effetto in una situazione così dolorosa. Ricordo bene la prima volta che, di ritorno dai tre o quattro giorni di somministrazione dei farmaci, ho usato l'erba: quella stessa sera (ero uscito al pomeriggio dal centro oncologico) ho mangiato con grande piacere i tortellini della nonna. Una rivelazione! Prima trascorrevo i primi giorni a casa (4 o 5, spesso una settimana) con grande sofferenza, senza toccare praticamente cibo, in compagnia di un perenne senso di nausea; ora invece potevo mangiare subito e, mangiando, mi riprendevo in brevissimo tempo. Ho tentato di discutere della cosa con vari medici, e oncologi, per trovare una modalità seria, scientifica, di utilizzo. Non ho mai avuto alcuna risposta alle mie richieste argomentate. Ovviamente, mi sono chiesto spesso se il mio miglioramento non fosse frutto di suggestione, ma, ascoltando attentamente il mio corpo, mi rendevo conto che stavo realmente meglio, e ne traeva vantaggio anche il mio umore.
In questa situazione di grande sofferenza, l'uso di cannabis si rivela un sostegno psicologico non indifferente: in passato, durante i periodi di cura, ero soggetto a momenti di profonda depressione e di calo delle energie mentali.
Ora, riuscivo a mantenere abbastanza alto e costante il livello di determinazione necessaria per fronteggiare la malattia. Credo che questo fosse dovuto in parte all' "abitudine" (... la malattia continua a recidivare, occorreva attrezzarsi per sopravvivere...), ma, anche e soprattutto, all'utilizzo di cannabinoidi.
Apprezzavo (e apprezzo) molto lo stato mentale indotto dai cannabinoidi, in quanto mi "stabilizza" psicologicamente, consentendomi di poter concentrare le mie energie (anche fisiche) per contrastare la malattia.
D'altro canto, lo "status" di consumatore di cannabinoidi, mi esponeva (e mi espone) alle tensioni di chi si deve procurare illegalmente quel materiale che io utilizzo come medicamento. Tensioni che attengono sia all'illegalità stessa (anche del consumo, che come si sa è sanzionato amministrativamente), con i rischi inerenti alla frequentazione di luoghi di spaccio, ma anche alla impossibilità di poter verificare la qualità delle sostanze reperite. Del resto, l' "autoproduzione", che sarebbe preferibile anche perchè potrebbe dare garanzie sulla qualità, è difficilmente praticabile sia perchè anch'essa comunque illegale, sia perchè modi e tempi di coltivazione sono lenti e laboriosi, aumentando quindi i rischi."

Dopo un nuova fase di benessere, il paziente ha avuto due ulteriori recidive: la prima nel giugno '99 e la seconda nell'ottobre 2000. A seguito di quest'ultima, il paziente sta in atto praticando dei nuovi cicli di chemioterapici, e riferisce di continuare ad utilizzare la cannabis come terapia di supporto. Al riguardo dichiara: "Credo sia il momento, anche in Italia, di iniziare una battaglia perché sia possibile usare legalmente la canapa a fine terapeutico, e per fare conoscere a tutti (medici, malati, associazioni, media) le potenzialità di questa sostanza, partendo da una semplice domanda: perché soffrire, quando, con una pianticella naturale, è possibile star meglio? "

Nel commentare questo caso clinico bisogna ricordare che l'efficacia del delta-9-THC , il piu' importante principio attivo della cannabis, nei casi di nausea e vomito secondari a chemioterapia è stata dimostrata in vari studi clinici, controllati in doppio cieco.
[v. voci bibliografiche 2-8 dell'appendice 2].

In tutti questi studi i cannabinoidi risultavano più efficaci delle terapie tradizionali nel dominare questa spiacevole conseguenza della chemioterapia. A seguito di tali indiscutibili evidenze due derivati sintetici del THC, il dronabinol e il nabilone, sono stati ufficialmente registrati nella farmacopea in USA, Gran Bretagna, Olanda e Germania e sono normalmente in commercio nelle farmacie di quei paesi.
Contro ogni evidenza scientifica, in Italia non si è mai arrivati alla registrazione di questi farmaci e, quel che e' piu' sconsolante, i medici, gli oncologi, sembra che ne sconoscano l'esistenza, come il paziente ha amaramente potuto constatare.

Quale comportamento puo' adottare il medico di fronte ad un paziente che, avendo sperimentato l'efficacia dei cannabinoidi quale valido aiuto nella sua lotta contro una neoplasia, chiede di essere aiutato ad utilizzare tali sotanze ?
La legge prevede, in linea teorica, che il medico possa prescrivere i derivati della cannabis, con le modalità indicate dall'art. 43 del T.U. sulle sostanze stupefacenti e psicotrope. Ma di fatto, per quanto detto sopra, una tale prescrizione non avrebbe alcuna concreta possibilità di essere soddisfatta per vie legali.

Che fare allora? Rassegnarsi ad indirizzare un bisogno di salute verso il mercato nero?
Certamente non e' una strada che puo' soddisfare la coscienza deontologica del medico!

Pertanto, riconosciuto il benefico ruolo terapeutico svolto per il paziente dai derivati della cannabis, e ritenendo tale terapia supportata da convincenti evidenze scientifiche, ritengo deontologicamente corretto prescrivere al signor Stefano G. il ricorso a tale presidio terapeutico. Al contempo rivolgo alle autorità sanitarie competenti un pressante appello perchè vengano tempestivamente individuate opportune modalità legali per la soddisfazione di tale prescrizione.

Dott. Salvatore Grasso

CASO CLINICO N. 3, Ines S.

Ines S. ha 40 anni.

L'incontro, del tutto casuale, tra Ines e la Cannabis è avvenuto alcuni anni fa in un momento non affatto facile per Ines che subiva le conseguenze di un intervento chirurgico di isterectomia e la successiva cobaltoterapia endocavitaria per un carcinoma uterino.
Inappetenza, nausea, vomito, disturbi urinari e intestinali, insonnia, ansia, depressione e soprattutto il dolore.

"Il dolore è una cosa terribile!" - racconta la paziente - "Ti fa crescere molto, ti fa capire quanto è bella la gioia, però comunque rimane dolore! Non hai più fame, hai un senso di nausea continua, anche quando bevi l'acqua ti sembra piombo nello stomaco. Non riesci più a fare una bella dormita di tutta una notte, ti addormenti a fatica, ti svegli continuamente, la mattina sei più stanca della sera anche se hai preso un sonnifero".

Ines S. affronta la situazione con una alimentazione naturale, aria di campagna e attività sportiva. È una donna gioiosa, ama la vita, le piace la natura, le piace ridere, scherzare.
"Con degli amici una sera è capitato di fumare un fiore di marijuana, a me piace chiamarlo fiore di marijuana, e prima di tutto ho sentito una tranquillità ancora maggiore di quella che cerco di procurarmi da sola. Mi sono rilassata. Poi mi ha stimolato l'appetito e questa è stata per me una cosa incredibile, dell'altro mondo! Fumare il fiore di marijuana e cominciare a mangiare con gioia, con appetito, quando per anni non ho più saputo che cosa significasse mangiare, il piacere di mangiare, il gusto, la fame. Sentire lo stimolo della fame, per me è stata una cosa così grossa che ho detto: per carità, ma io allora voglio fumare!"

Ines S. non è sicuramente una donna irresponsabile, pertanto si è subito documentata su questa sostanza. Ha anche consultato sia il medico che l'aveva operata sia il medico di famiglia ed entrambi hanno escluso l'esistenza di controindicazioni all'uso, visto il beneficio sintomatico che lei aveva sperimentato.
Inoltre, consapevole della pericolosità del mercato nero, sia in termini legali che di possibilità di controllo della qualità della sostanza, decide di seminare qualche seme della "pianta proibita": l'esperimento riesce e si ritrova una bella piantina di marijuana sufficiente per le sue modeste e saltuarie assunzioni farmacologiche.

Ma il destino avverso, sotto le sembianze di una pattuglia della Guardia di Finanza, decide di ostacolare questo cammino. Racconta Ines: "Sono stata fermata dagli agenti della finanza mentre percorrevo, in macchina, un tratto di strada di periferia, in po' buia, alle sette e mezza di sera. Mi hanno tirata fuori dalla macchina. Pistole puntate alla tempia, mitraglietta dietro la schiena quasi a spinta, a botta, per farmi appoggiare alla macchina. Mi hanno trovato in tasca un fiorellino di marijuana....quindi portata in caserma a sirene spiegate, con un agente, a mezzo busto fuori dal finestrino con le pistole spianate che intimava ai passanti o alle macchine vicine di spostarsi".

Dalla caserma, Ines S. è stata condotta, con le stesse modalità di trasporto, a casa, dove è stata sequestrata una piantina di marijuana, quindi di nuovo in caserma, poi a mezzanotte in questura per una perquisizione da parte di un'agente di sesso femminile e ancora in caserma fino all'una e mezza di notte!
La vicenda si è poi conclusa con la segnalazione del caso alla Prefettura che si è "limitata" a comminare una sanzione amministrativa.

La prima riflessione che il caso stimola è che tanto accanimento, e tanto "sfoggio di muscoli" nei confronti di una persona colpevole solo di cercare sollievo alle sue sofferenze, è assolutamente indegno di un paese civile!

In secondo luogo non si può non ricordare che l'effetto benefico sperimentato da Ines S. è confermato da numerosi studi clinici controllati in doppio cieco, che hanno dimostrato l'efficacia dei cannabinoidi nel controllare la nausea e il vomito sperimentate dai pazienti con tumori che si sottopongono a chemioterapia [v. voci bibliografiche 3-8 dell'appendice 2].

La forza di tali evidenze è stata tale da indurre la Food and Drug Administration (FDA) ad inserire un cannabinoide sintetico, il dronabinol, nella farmacopea ufficiale degli USA, paese non certo incline ad atteggiamenti permissivi nei confronti delle "droghe".
Analogo atteggiamento hanno avuto paesi quale la Gran Bretagna, l'Olanda e la Germania, paesi in cui sia il dronabinol che il nabilone, un altro cannabinoide sintetico, sono comunemente reperibili nelle farmacie.

Contro ogni evidenza scientifica, in Italia non si è mai arrivati alla registrazione di questi farmaci e, pertanto le uniche alternative per un paziente che si trovi a dovere affrontare simili frangenti rimangono o il ricorso al mercato nero (che ricordiamolo comporta una assoluta mancanza di sicurezza rispetto alla purezza delle sostanze acquistate) o la "autoproduzione".

Entrambe le scelte comportano rischi dal punto di vista legale, ma .
se l'acquisto di Cannabis, finalizzato all'uso personale, avviene da uno spacciatore illegale, l'acquirente è sottoposto semplicemente ad una sanzione amministrativa, se invece la stessa sostanza il consumatore la coltiva autonomamente - fermo lo scopo di farne uso personale - egli rischia la sanzione penale (per fortuna, ma solo per fortuna, non applicata in questo caso! ).

Appare chiaro ed evidente che una simile situazione non è più a lungo accettabile!

Le autorità competenti hanno il dovere di individuare gli strumenti più idonei perché anche i pazienti italiani, al pari di quelli statunitensi, inglesi, tedeschi e olandesi, possano ricorrere, in un contesto di legalità e sicurezza, ad un trattamento la cui efficacia non è più in discussione

Dott. Nunzio Santalucia

CASO CLINICO N. 4, Maria M.

Maria M. ha 37 anni, vive a Napoli.

Nell'ottobre del 1995, in seguito alla comparsa di disturbi dell'equilibrio, si sottopone a controlli presso l'ospedale S. Eugenio di Roma ove viene fatta diagnosi di sclerosi multipla.

Le viene consigliata una terapia a base di cortisone, che la paziente è riluttante ad accettare a causa di precedenti esperienze di somministrazione del farmaco caratterizzate da un eccesso di effetti collaterali. Tuttavia, consultato il proprio Medico curante, la paziente si decide a fare un tentativo.

Una settimana dopo torna a Roma, e le viene somministrato, in regime di day-hospital, una dose di 4 grammi in 6 giorni (1/2 grammo nei primi due giorni, poi 1 grammo per i
successivi due, poi ancora 1/2 grammo per due giorni).

La risposta alla terapia praticata non è purtroppo delle migliori.
Racconta la paziente: "Già prima della fine della settimana ho avuto un notevole peggioramento nel camminare, incubi, disturbi nella sensibilità al caldo e al freddo e terribili brividi di freddo. Mi viene detto che è tutto normale. Obietto che la sera prima di andare in ospedale ero andata a ballare con degli amici e non avevo alcun problema motorio! Torno a casa e comincio a stare sempre peggio: ai problemi motori si aggiungono problemi di digestione, aumentano i brividi e i disturbi della sensibilità, agli incubi si aggiungono episodi di sonnambulismo e vedo ad occhi aperti cose che non ci sono, in più la mia vista perfetta (ho undici decimi ancora oggi) dà i numeri. Insomma, un disastro!. E va avanti così fino ai primi di febbraio del '96. In più comincio a convincermi di essere matta perché il medico continua a dirmi che esagero e sono io che mi sto sognando queste cose. "

A febbraio del '96 la paziente si sottopone ad un nuovo controllo presso l'ospedale S.Eugenio. Constatato l'insuccesso, la terapia con cortisone viene sospesa.
"Finalmente mi prendono sul serio ! " - racconta la paziente - "Ma alla mia domanda 'Quando starò meglio?' il medico risponde, invero un po' brutalmente, 'Perché non lo sa che di sclerosi multipla non si guarisce?'. Bel modo di venirlo a sapere! "

Durante l'estate del '96 la paziente registra un discreto miglioramento: "Sto meglio, vado per un po' al mare da sola, mi sento quasi 'io'. "

Alla metà di agosto subentra una paresi del nervo faciale destro.
La paziente consulta il Medico curante che la tranquillizza e le prescrive una terapia a base di antiinfiammatori non-steroidei (naproxene 500 mg).

La terapia non sortisce grossi effetti per cui alla nel settembre '96 la paziente si sottopone ad un ulteriore controllo a Roma, comprensivo di risonanza magnetica, a conclusione del quale viene proposto un ciclo di terapia con Interferon-beta. Informata sui possibili effetti collaterali e memore degli effetti disastrosi della terapia con cortisone, la paziente rifiuta di sottoporsi al trattamento.

Nel novembre del '96 consulta un Neurologo dell'ospedale San Raffaele di Milano, il quale suggerisce un trattamento con il Copolimero-I (Cop-I) e indirizza la paziente presso un collega del II Policlinico di Napoli ove è in corso una sperimentazione del farmaco.
Il 2 gennaio 1997 la paziente inizia il trattamento con il Cop-I e sembra che vada tutto bene: non si presentano effetti collaterali, la sintomatologia regredisce quasi completamente, la paziente trascorre due anni quasi del tutto libera da sintomi.

A partire dall'aprile del '99 la paziente inizia tuttavia a lamentare facile affaticabilità e comparsa di crampi, tremori e irrigidimenti agli arti inferiori. "Sono sempre più stanca, comincio a camminare col bastone. Continuo col Cop-I ancora per un anno (sino all'estate 2000) ma i controlli non sono mai soddisfacenti e cominciano a dirmi che devo abituarmi all'idea che la malattia ha cambiato forma ed è diventata una forma secondaria progressiva. E che non c'è niente da fare, anche il copolimero serve a pochissimo, se non a niente."

Nel tentativo di contrastare la spasticità muscolare agli arti inferiori che va progressivamente peggiorando le vengono prescritti farmaci miorilassanti convenzionali (piridinolo, baclofene) ma senza risultati e anzi con fastidiosi effetti collaterali.

La paziente viene a questo punto a sapere che in Inghilterra sono in corso studi clinici che prevedono l'utilizzo di derivati della cannabis per il trattamento della spasticità muscolare nei pazienti con sclerosi multipla.

E' a questo punto che la paziente ci contatta chiedendoci informazioni al riguardo.

Le spieghiamo che la efficacia dei derivati della cannabis nel trattamento della spasticità è suffragata, oltreché da numerose evidenze aneddotiche, anche da alcuni studi di piccole dimensioni (v. voci bibliografiche 19-23 dell'appendice 2), nonché da alcune recenti evidenze sperimentali (v. voce bibliografica 37 dell'appendice 2).

Chiariamo che la sua non felice esperienza con i farmaci tradizionali è condivisa, purtroppo, da molti pazienti affetti da sclerosi multipla: i farmaci attualmente disponibili sono infatti ben lontani dall'avere raggiunto accettabili livelli di efficacia e tollerabilità. Lo stesso Interferone, su cui molto si è investito, ha dimostrato grossi limiti: al di la dei frequenti e, talora non trascurabili, effetti collaterali, sembra infatti che molti pazienti, dopo una fase di iniziali benefici, diventino resistenti al farmaco.

Riteniamo che al suo caso si possa applicare la raccomandazione del Dr. Vaney, chairman della sessione sui cannabinoidi della Conferenza Internazionale sulla Sclerosi Multipla tenutasi a Basilea nel settembre '99, che in quella consesso invitava a "considerare la cannabis come una efficace alternativa per i pazienti che non rispondono alle terapie convenzionali".

Pertanto, considerato che in Italia non esistono a tutt'oggi cannabinoidi registrati nel prontuario farmaceutico italiano, né sembra che alcuno abbia intenzione di promuovere studi clinici controllati in merito, e considerata la indisponibilità, assolutamente condivisibile, della paziente a ricorrere al mercato nero, ci limitiamo a fornirle i recapiti di alcune Istituzioni di ricerca inglesi (Royal Pharmaceutical Society e GW Pharmaceuticals) presso le quali sappiamo essere in corso studi clinici controllati al riguardo.

La paziente è persuasa a procedere per questa via, ma poco dopo il nostro colloquio la sintomatologia spastica agli arti inferiori si aggrava ulteriormente, divenendo seriamente invalidante: "Alla fine sono dovuta venire a patti con il terribile spettro della sedia a rotelle, che sono costretta ad utilizzare saltuariamente in casa, sempre per uscire. Se ho ben capito a questo punto medici e medicine non possono aiutarmi molto (se ho una dote è quella di essere realista). Vorrei solo qualcosa per i crampi e per i dolori che non mi faccia vomitare l'anima, se poi dovessi scoprire che anche la cannabis non è efficace, per lo meno, saprei di averci provato."

"Mi auguro sinceramente che l'atteggiamento della Sanità italiana progredisca verso una maggiore considerazione e comprensione per malati, come me, in una situazione oggettivamente senza uscita. E, mi creda, lo dice una persona che non avendo mai fumato neanche uno spinello non saprebbe proprio come fare se decidesse di rivolgersi al mercato nero."

Per quanto ci si sforzi, alla luce delle evidenze a tutt'oggi disponibili, non riusciamo a trovare è un solo motivo valido per cui alla paziente debba essere negata la possibilità di un tentativo con i derivati della cannabis.

E' risaputo infatti che i cannabinoidi hanno una bassissima tossicità e questo rende ancora più incomprensibile il rifiuto pregiudiziale nei confronti di un gruppo di sostanze che, se utilizzate in un contesto di appropriato controllo medico, potrebbero rivelarsi estremamente utili.

Pertanto nel ribadire la opportunità di prescrivere alla paziente Maria M. un tentativo terapeutico con i derivati della cannabis, inoltro alle autorità sanitarie competenti l'appello della paziente perché vengano tempestivamente individuate opportune modalità legali per la soddisfazione di tale prescrizione.

Dott. Salvatore Grasso

CASO CLINICO N. 5, Luigi A.

Luigi A. è un tecnico agrario di 31 anni specializzato in agricoltura biologica ed è incaricato di visite ispettive presso le aziende di agricoltura biologica.

Circa cinque anni fa il paziente riferiva la comparsa di sensazioni di "addormentamento" all'arto inferiore destro, con diffusione dopo circa una settimana anche all'arto inferiore sinistro e successivamente alle mani. Il medico curante, allertato da questa sintomatologia, ha richiesto il ricovero in reparto ospedaliero per accertamenti.
Il sospetto di Sclerosi Multipla, fattosi sempre più concreto dopo i primi esami, è stato confermato dalla Risonanza Magnetica Nucleare che in data 16.04.96 concludeva:
"I reperti descritti sono da riferire a multiple aree di demielinizzazione a patogenesi autoimmune."

Luigi mi ha inviato la cartella clinica con una lettera firmata in cui scrive: " Da circa cinque anni convivo con la Sclerosi Multipla e sono stato curato con cortisone senza che ci fossero dei miglioramenti permanenti dei sintomi. Due anni fa ho sperimentato la canapa indiana e, a dosaggi adeguati, avvertivo un netto miglioramento dei sintomi. Le cosiddette parestesie alle gambe si attenuavano decisamente come pure gli spasmi muscolari e praticamente miglioravano tutti i vari e ricorrenti sintomi tipici della malattia eccetto il dolore all'occhio sinistro, quando era presente.
Sarebbe giusto, umano, democratico e razionale che io potessi curarmi con una sostanza che certamente non mi fa male ma sicuramente mi fa bene, come ho direttamente sperimentato su me stesso."

Il caso non può non stimolare alcune riflessioni.

Sono infatti parecchi i malati di sclerosi multipla che riferiscono un beneficio sintomatico dall'uso di derivati della cannabis. E al di la di queste "evidenze aneddotiche" ci sono alcuni studi, invero di piccole dimensioni, che in alcuni casi confermano questo beneficio (v. voci bibliografiche 19-23 dell'appendice 2).

Recentemente inoltre la autorevole rivista Nature ha pubblicato i risultati di uno studio di alcuni ricercatori della Multiple Sclerosis Society of Great Britain (v. voce bibliografica 37 dell'appendice 2) che forniscono, su un modello sperimentale, convincenti conferme sulla capacità dei cannabinoidi di ridurre i tremori e la spasticità muscolare.

Riconosciamo che mancano, a tutt'oggi, evidenze derivanti da studi condotti su "grossi numeri". Ma sono in corso alcuni grossi trial clinici, nel contesto dei quali l'efficacia dei cannabinoidi nel trattamento della sclerosi multipla verrà saggiata su alcune centinaia di pazienti. Uno di questi è già partito, nel giugno del 1999, sotto l'egida della Royal Pharmaceutical Society inglese, e un altro, condotto, sempre in Gran Bretagna, dalla GW Pharmaceuticals (vedi appendice 3) prevede l'impiego di un interessante dispositivo di somministrazione dei cannabinoidi mediante spray per via sublinguale.
Ma i risultati di questi studi non si avranno prima del 2002.

Le terapie attualmente disponibili spesso danno risultati tutt'altro che soddisfacenti.
Lo stesso Interferone, su cui molto si è investito, ha dimostrato grossi limiti: al di la dei frequenti e, talora non trascurabili, effetti collaterali, sembra infatti che molti pazienti, dopo una fase di iniziali benefici, diventino resistenti al farmaco.

Come deve comportarsi il medico di fronte a questi pazienti?
Una risposta è stata data nel corso della Conferenza Internazionale sulla Sclerosi Multipla tenutasi a Basilea nel settembre '99, in cui la sessione dedicata all'impiego terapeutico dei cannabinoidi si è conclusa con l'invito del Dr.Claude Vaney, presidente della sessione, a "considerare la cannabis come una efficace alternativa per i pazienti che non rispondono alle terapie convenzionali".

Condividiamo pienamente l'impostazione dell'eminente collega.
Ma per renderla praticabile è necessario che le autorità competenti intervengano per definire modalità legali di approvvigionamento di questa sostanza.

Sottolinea infatti giustamente il paziente:
"La legge mi impedisce di coltivare questa pianta, se volessi acquistarla al mercato nero spenderei un sacco di soldi senza alcuna garanzia di qualità, in Italia non è reperibile né legale, la tintura di canapa o le compresse di THC sintetico a nome Marinol in vendita in America e in Germania. Mi chiedo in che assurdità legale viviamo se circolano liberamente medicine mille volte più pericolose della canapa e domando che strada posso seguire per avere riconosciuto questo sacrosanto diritto."

Ci auguriamo che la sua sacrosanta richiesta di salute ottenga rapidamente una risposta.

Dr. Nunzio Santalucia

CASO CLINICO N. 6, Sergio G.

Sergio G. ha 24 anni e dal 7 novembre 1996, a causa di un incidente stradale che gli ha procurato lesioni del midollo spinale, ha perduto l'uso delle gambe e delle braccia (mantiene una residua e limitata capacità di movimento del solo braccio sinistro).

Come spesso accade nei pazienti portatori di lesioni del midollo spinale, il paziente è affetto da spasmi muscolari, contrazioni involontarie dei muscoli, dovute ad ipertono muscolare. Riferisce il paziente: "L'ipertono mi rende quasi impossibile il solo rimanere seduto sulla sedia. Vengo continuamente svegliato in modo brusco durante la notte. Le contratture mi ostacolano la respirazione già ridotta dagli esiti del trauma. "

Il paziente riferisce di avere praticato, inizialmente con beneficio, terapia con farmaci miorilassanti convenzionali (baclofene 25 mg/die).
Con il passare del tempo l'efficacia del farmaco è andata diminuendo ed il dosaggio è stato progressivamente aumentato sino a raggiungere la dose massima consigliata di 100 mg/die (4 compresse di Lioresal al dì). Nonostante dosaggi massimali del farmaco persistono fenomeni di spasticità muscolare, invalidanti.
Al paziente viene prospettata la possiblità dell'impianto chirurgico di un sistema di somministrazione continua del farmaco, una sorta di serbatoio-pompa da impiantare nell'addome, ma la mancanza di sufficienti dati sulla sicurezza e l'efficacia di tale sistema, nonchè la necessita di frequenti ricoveri ospedalieri (circa ogni due mesi) per la "ricarica" del serbatoio, inducono il paziente a rifiutare tale soluzione.

Il paziente riferisce di avere sperimentato con successo l'autosomministrazione di derivati della cannabis. Ecco il suo racconto: "Io e la marijuana eravamo amici già prima della sventura che mi ha costretto seduto, ma mi sono accorto che fumando quattro-cinque canne diluite lungo l'arco della giornata ottengo risultati migliori e posso limitare il medicinale ad una sola compressa prima di andare a letto; inoltre il mio appetito ne risulta migliorato e tutto sommato anche psicologicamente mi aiuta a far trascorrere le giornate che per chi non può muoversi sono interminabili. Riesco ad uscire con gli amici e anche, con l'aiuto di un "caschetto" ad onde radio e di un software di riconoscimento vocale, a lavorare al computer, cosa che prima risultava impossibile; bastava fissare per più di 5 minuti lo schermo per scatenare le gambe e gli addominali in un balletto che mi conduceva diretto al pavimento nonostante la cinghia che mi fissa allo schienale."
"L'unico problema ora è dato dal fatto che faccio molta fatica a reperire sul mercato nero marijuana o hashish e per riuscirci, oltre a spendere molti soldi, espongo i miei amici a pericoli anche seri. Abitando in campagna potrei coltivare qualche pianta, che mi garantirebbe una piccola scorta di qualità, pulita da vizi e abusi di alcun genere e natura, ma ciò esporrebbe me e i miei familiari a possibili conseguenze legali."

Quanto riferito dal paziente Sergio G. circa l'efficacia dei derivati della cannabis nel trattamento sintomatico della spasticità muscolare, ha il conforto di alcune evidenze scientifiche. Tale dato è confermato oltrechè da molteplici esperienze aneddotiche, riguardanti pazienti con lesioni del midollo spinale, malati di sclerosi multipla o altre patologie "spastiche, anche da alcuni studi clinici di piccole dimensioni [v. voci bibliografiche 19-23 dell'appendice 2].
Un recente studio pubblicato sulla prestigiosa rivista Nature [v. voce bibliografica 36 dell'appendice 2] ha inoltre fornito interessanti strumenti per la comprensione del meccanismo d'azione di tali sostanze nel controllo della spasticità, ponendo le basi per ulteriori interessanti approfondimenti.

A tutt'oggi mancano, è vero, evidenze cliniche derivanti da grossi numeri e al riguardo c'è da attendere i risultati di alcuni grossi studi clinici controllati, già avviati in Gran Bretagna e negli USA . Considerato tuttavia che i primi risultati di tali studi non si avranno prima del 2002, rimane il problema per il medico di come comportarsi, hic et nunc, di fronte ad un paziente affetto da una patologia di tale gravità, che riferisce, in seguito alla autosomministrazione di derivati della cannabis, un netto miglioramento della propria qualità della vita.

In casi come questo non si puo' non condividere il pensiero di un autorevole editorialista del New England Journal of Medicine [v. voce bibliografica 1 dell'appendice 2], secondo il quale, a fronte della bassissima tossicità dei derivati della Cannabis, nei pazienti affetti da patologie altrimenti incurabili, che riferiscono un beneficio sintomatico in seguito all'uso di cannabinoidi, "domandare le prove di un'efficacia terapeutica è ipocrita. Ciò che realmente conta in una terapia dotata di un così alto margine di sicurezza è se un paziente gravemente ammalato prova sollievo come risultato dell'intervento, non se uno studio controllato ne "dimostra" l'efficacia."

Pertanto
- considerato il carattere cronico e invalidante della patologia da cui il paziente è affetto
- considerata la difficoltà del paziente Sergio G. di controllare gli spasmi muscolari con le terapie convenzionali
- considerato il beneficio riferito in seguito alla assunzione di derivati della cannabis
- considerata la documentata bassa tossicità di tali sostanze, anche in caso di uso protratto
- considerati i rischi, anche sanitari, che il reperimento di tali sostanze sul mercato illegale comporta
si ritiene che non sia etico negare al paziente i benefici di un trattamento sintomatico con cannabinoidi, e si rimanda alle autorità sanitarie competenti il problema della individuazione di modalità che consentano al paziente il reperimento di dette sostanze in un contesto di legalità.

Dott. Salvatore Grasso