Quaderno n.8
In affettuosa memoria di Giancarlo Arnao, maestro e amico di tutti noi, senza il cui insegnamento ed esempio questo libro bianco non avrebbe potuto essere scritto.

APPENDICE 2

1. CANNABIS E CANNABINOIDI: NECESSITA' DI UNA RIVALUTAZIONE MEDICA

La Cannabis indica - usata per millenni nella medicina orientale, soprattutto in Cina e in India - a partire dalla metà del XIX secolo conobbe una certa diffusione anche in occidente. Tuttavia, nonostante le sue interessanti proprietà farmacologiche e le raccomandazioni di molti medici di prim'ordine, la sua storia come farmaco si chiuse bruscamente, almeno in America e in Europa, appena prima della seconda guerra mondiale. Negli anni '30 infatti, sull'onda della crociata anti?alcool e anti?stupefacenti di inizio '900, la Cannabis fu forsennatamente attaccata da Harry J. Anslinger, il primo responsabile della politica anti-droga degli Stati Uniti, e a seguito di ciò, nel 1937 raggiunse l'oppio e la coca fra le "droghe proibite", e pochi anni dopo (1941) fu cancellata dalla farmacopea ufficiale americana (1).

Dopo la proibizione negli Stati Uniti, la legislazione e la medicina ufficiale si allinearono rapidamente più o meno in tutto il mondo, e la Cannabis fu praticamente dimenticata da farmacologi e medici. Viceversa, il suo uso "ricreativo" conobbe, a partire dagli anni '60, una diffusione senza precedenti, soprattutto tra i giovani. Il risultato di questo peculiare processo storico è che i documenti sui veri o presunti rischi e danni della "droga" Cannabis ? così come quelli dedicati ai vari aspetti del consumo e del mercato illecito ? occupano interi scaffali, mentre quelli che prendono in considerazione i suoi possibili usi terapeutici si contano sulle dita delle mani, e solo negli ultimissimi anni le cose hanno cominciato a cambiare.

Il fatto che, sulla sola base di un diffuso pregiudizio sociale, una droga (2) conosciuta e utilizzata da millenni, ricchissima di principi farmacologicamente attivi (3), sia stata semplicemente ignorata dalla scienza e dalla medicina proprio nei decenni del loro più vivace sviluppo costituisce a nostro avviso uno dei più incredibili misfatti scientifici del nostro tempo.

Con questo libro bianco, ci proponiamo di riportare all'attenzione del mondo politico e dell'informazione, nonché della classe medica e dell'opinione pubblica, un problema che anche in Italia non può più essere ignorato: il problema della rivalutazione della Cannabis, dei suoi principi attivi e dei loro derivati o analoghi di sintesi, per scopi terapeutici. A tal fine, abbiamo ritenuto opportuno presentare a grandi linee i dati fondamentali sugli usi medici di questa droga. Daremo pertanto qui di seguito un quadro generale dell'atteggiamento "politico" nei riguardi della Cannabis dopo la sua "proibizione", e nei due capitoli successivi presenteremo una breve storia degli usi medici dall'antichità ai primi decenni del XX secolo, e un quadro il più possibile completo, seppur sintetico, dei possibili impieghi che, al momento attuale, la pratica clinica e la ricerca scientifica sostengono o semplicemente ipotizzano per la Cannabis e i cannabinoidi.
Riteniamo che una tale iniziativa sia ampiamente giustificata non solo dallo stato attuale delle conoscenze, ma anche dai puri e semplici fatti quotidiani. Infatti, come testimoniano le persone che, accettando di esporsi come "casi clinici", sono stati i veri promotori di questo "libro bianco", un numero crescente di pazienti - sempre al di fuori della legalità e quasi sempre anche al di fuori di ogni supervisione o controllo medico - si rivolgono alla Cannabis per lenire sofferenze e disturbi, avendone scoperto su base del tutto empirica o per sentito dire i possibili benefici.

Ciò detto, possiamo riprendere il nostro percorso storico. Negli anni della vittoriosa crociata anti-marijuana di Anslinger, il libro del farmacologo R.P. Walton (Walton 1938), spicca per valore scientifico. Al di là di una certa enfasi sul "vizio", in linea con i tempi, quest'opera ha senz'altro il merito di inquadrare storicamente quello che essa stessa definisce il "problema marijuana", e di dare il giusto rilievo alle numerose applicazioni terapeutiche della Cannabis all'epoca accettate. Ci piace ricordare, da questo testo che molti considereranno inesorabilmente datato, una frase che oggi appare profetica. Dopo aver osservato che, alla data, diversi nuovi farmaci alternativi erano diventati disponibili e che a seguito di ciò molti medici apparivano tentati dall'idea di abbandonare del tutto l'uso terapeutico della Cannabis, Walton scrive: "Più stretti controlli che rendessero la droga non disponibile per scopi medici e scientifici non sarebbero saggi, dal momento che per essa possono essere sviluppati altri utilizzi, tali da superarne completamente gli svantaggi. La sostanza ha diverse notevoli proprietà e se la sua struttura chimica fosse definita, e varianti sintetiche fossero sviluppate, alcune di esse potrebbero dimostrarsi particolarmente utili, sia come agenti terapeutici che come strumenti per indagini sperimentali" (p. 151). E in pieno accordo con questa posizione si espresse all'epoca il Legislative Council dell'American Medical Association (AMA): "La Cannabis al momento attuale è poco usata a scopo medico, ma sembrerebbe conveniente mantenere il suo status di farmaco per gli usi attualmente accettati. C'è una possibilità che un nuovo studio della droga con i mezzi moderni potrebbe mostrare nuovi vantaggi ottenibili nell'uso medico" (4). Viceversa, a perenne memento dell'opera oscurantistica di Anslinger e del suo Federal Narcotics Bureau, possiamo citare l'incredibile chiusura espressa apoditticamente quasi trent'anni dopo, semplicemente ignorando cent'anni di letteratura scientifica, in un documento ufficiale della stessa AMA del 1967: "La Cannabis non ha alcun uso conosciuto nella pratica medica nella maggior parte dei paesi del mondo, inclusi gli Stati Uniti" (5).

Dopo la proibizione, il merito della prima seria (ri)valutazione scientifica della Cannabis spetta probabilmente agli estensori del famoso "La Guardia Report", commissionato nel 1938 dal sindaco di New York, e pubblicato come "The Marijuana Problem in the City of New York" nel 1944 (6). Ma è senza dubbio a Lester Grinspoon, professore di psichiatria dell'Università di Harvard, che dobbiamo la posa della prima vera pietra miliare di quello che sarebbe diventato in seguito il movimento per la reintroduzione della Cannabis in medicina.
Il prof. Grinspoon ? negli anni del primo allarme collettivo per l'uso di marijuana nei campus universitari americani e per la sua interconnessione con la ribellione giovanile ? dedicò un anno sabbatico (1967) a una ricerca sulla Cannabis che, nelle sue stesse parole, gli aprì gli occhi. Prima di iniziare questa ricerca, il prof. Grinspoon condivideva infatti passivamente l'opinione maggioritaria, e anzi, il suo intento iniziale era stato quello di supportare scientificamente la diffusa preoccupazione per l'uso (o meglio, abuso) di marijuana da parte dei giovani, e mettere questi ultimi in guardia contro i pericoli della sostanza. Ma un attento esame della letteratura scientifica disponibile lo convinse che la posizione ufficiale, e di conseguenza il giudizio popolare, erano viziati alla base da pessime analisi, quando non erano frutto di vere e proprie manipolazioni. Egli pubblicò i risultati della sua indagine nel classico "Marihuana reconsidered" (Grinspoon 1971), che può senz'altro ancora oggi essere considerato il testo fondamentale per introdursi all'argomento.
Come ebbe a scrivere più tardi, Grinspoon si era ingenuamente convinto, sulla base della sua ricerca, che entro pochi anni, una volta chiariti scientificamente i veri termini del problema, e svelati i miti che lo avevano avvolto in una nebbia confusa e terrificante, la marijuana sarebbe stata "legalizzata". Come sappiamo, le cose non andarono così. Nonostante i diversi rapporti governativi pubblicati in quegli anni - GB 1968, USA, 1972, Canada, 1972 -, tutti estremamente critici della politica corrente sulle "droghe" in generale e sulla Cannabis in particolare, la politica americana e mondiale della "droga" non subì alcuna revisione critica, e anzi, negli anni '80 si trasformò nell'attuale "guerra alla droga" (7).

Due anni dopo l'uscita del libro di Grinspoon, nel 1973, lo psichiatra californiano Tod H. Mikuriya pubblicò il primo libro a nostra conoscenza specificamente dedicato agli usi medici della Cannabis (Mikuriya 1973). Si tratta di una voluminosa raccolta (466 p.) di 24 articoli scientifici pubblicati fra il 1839 e il 1972. Per inciso, il dott. Mikuriya è attualmente uno dei più autorevoli e attivi sostenitori del movimento per l'uso medico della Cannabis in USA.
In seguito arrivarono altri libri dedicati al potenziale terapeutico della Cannabis (8), e anche il famoso rapporto "Marijuana and health" (1982) dell'Institute of Medicine, una delle più autorevoli istituzioni mediche americane, benché essenzialmente rivolto all'analisi dei rischi dell'uso di Cannabis per la salute, dedica un ampio capitolo a "Potenziale terapeutico e usi medici della marihuana". Un capitolo simile si trova anche nel "Report of the Expert Group on the effects of Cannabis use" dell'Advisory Council on the Misuse of Drugs inglese (1982). In quello stesso anno, l'equilibrato "Marijuana as medicine" di R.A. Roffman (1982) fece il punto della situazione per il grande pubblico.

Il più importante risultato pratico di questo periodo - dovuto soprattutto all'attivismo di coraggiosi cittadini come Robert Randall (9) e al sostegno di pochi ma autorevoli scienziati - fu lo sviluppo e la commercializzazione in USA, dal 1985, di un cannabinoide di sintesi, il dronabinol (tetraidrocannabinolo sintetico formulato in capsule per uso orale), a cui si aggiungerà più tardi, in Gran Bretagna, l'equivalente nabilone. L'esempio di Randall fece rapidamente scuola, e sull'onda della crescente spinta all'associazionismo e allo sviluppo di attività di volontariato, nacquero i primi movimenti di pazienti per la legalizzazione degli usi medici della Cannabis, movimenti che peraltro si ponevano automaticamente fuorilegge e che furono in ogni modo osteggiati. Dagli anni '90, tuttavia, numerosi e ben documentati lavori scientifici fornirono un valido supporto a queste associazioni impegnate per la riconquista del diritto alla "marijuana come medicina", e certamente contribuirono a cambiare l'atteggiamento della collettività nei confronti dell'uso medico di questa sostanza. Segnaliamo almeno i vari testi curati da Robert C. Randall (Randall 1989;1990;1991; Randall-O'Leary 1993); la nuova opera di L. Grinspoon e J.B. Bakalar dedicata specificamente agli usi medici della Cannabis (10); lo stimolante "Marijuana myths, marijuana facts" di Lynn Zimmer e John P. Morgan (11), testo divulgativo di alto livello che esamina criticamente, uno a uno, i principali miti correnti sulla Cannabis; e infine il recentissimo "The science of marijuana" di Leslie Iversen, neurofarmacologo dell'Università di Oxford (Iversen 2000).

Gli Stati Uniti si dimostrarono ancora una volta all'avanguardia, e dai movimenti spontanei presero rapidamente corpo forze più organizzate e capaci di attrarre i finanziamenti necessari per vere e proprie campagne politiche. Nel novembre 1996, in California e in Arizona viene sancita per la prima volta, tramite referendum, la liceità dell'uso terapeutico di marijuana su semplice "approvazione" medica, aprendo conflitti legali con il governo federale, ancora attestato sul pregiudiziale rifiuto di ogni sperimentazione. Nel novembre 1998 gli elettori di 6 stati americani (Alaska, Arizona, Colorado, Nevada, Oregon e Washington) sostengono con il voto l'uso terapeutico della marijuana. Le Hawaii si uniranno in seguito, con l'approvazione in parlamento di un normale progetto di legge, mentre il Distretto di Columbia, sede della capitale Washington, si pronuncerà a sua volta sullo stesso tema ma il governo Clinton, sulla base di una discutibile interpretazione dei suoi poteri, si rifiuterà, una volta chiusi i seggi, di procedere alla conta dei voti. Si deve comunque sottolineare che ancora oggi in USA, anche a fronte delle nuove leggi statali permissive, restano ovunque in vigore le leggi federali rigidamente proibizioniste, che non prevedono per la Cannabis alcun utilizzo medico e che anzi prevedono dure condanne per ogni trasgressione. In particolare non sono stati definitivamente risolti in nessuno degli 8 stati "legalizzatori" i problemi pratici della coltivazione e distribuzione della Cannabis ai malati, diversi processi sono in corso nei vari gradi di giudizio a livello sia statale che federale, e si resta quindi in attesa dei verdetti finali.
Al contrario, in Canada, il governo ha recentemente rinunciato ad appellarsi contro una sentenza (luglio 2000) della Corte Suprema dell'Ontario che dichiara la legge proibizionista sulla Cannabis "incostituzionale", proprio in quanto non tiene conto dei suoi possibili usi medici e li vieta incondizionatamente: con questa rinuncia, il governo canadese si è impegnato a rivedere entro un anno l'intera normativa, pena l'automatico decadimento della legge in vigore, e ha promesso di tenere in dovuto conto le esigenze degli ammalati e le evidenze scientifiche. Nell'attesa, il governo canadese si è impegnato a valutare con spirito di tolleranza le richieste individuali di autorizzazione all'uso terapeutico di Cannabis, e lo stesso ministro della Sanità Allan Rock si è spinto a dichiarare che "arriverà il giorno in cui la marijuana sarà sugli scaffali delle farmacie" (intervista al National Post, 25 settembre 2000).

Si può pertanto affermare che senz'altro, negli ultimissimi tempi, le cose hanno cominciato a muoversi a passo accelerato anche ai più alti livelli istituzionali. In Europa, nel 1997 la British Medical Association pubblica "Therapeutic uses of Cannabis" (BMA 1997) e a fine 1998, lo Science and Technology Committee della Camera dei Lord britannica pubblica un rapporto che documenta ampiamente l'estensione delle sperimentazioni - formali o informali, autorizzate o "illegali", sotto controllo medico o meno - in Gran Bretagna, e conclude sollecitando la modifica delle leggi in vigore in favore dell'uso terapeutico di Cannabis e derivati (12). Anche in Svizzera, la Commissione federale per le questioni di droga ha redatto su richiesta del governo un "Rapporto sulla Cannabis" (1999), in cui si raccomanda "l'adozione di una base legale che permetta la messa in atto di progetti di ricerche controllate sull'uso terapeutico di canapa". In Olanda, il Ministero della Sanità ha istituito un "Ufficio per l'uso medico della Cannabis" (Bureau voor Medicinale Cannabis). Negli USA, dopo un primo documento del National Institute of Health ("Workshop on the medical utility of marijuana", February 1997), viene finalmente pubblicato il ponderoso rapporto (14) dell'Institute of Medicine della National Academy of Sciences, che formula raccomandazioni analoghe a quelle della Camera dei Lord. In Australia, un gruppo di lavoro composto da autorevoli scienziati ha recentemente (agosto 2000) sottoposto al governo dello stato di New South Wales un rapporto che raccomanda in questa fase, in attesa dello sviluppo di veri e propri farmaci, di ammettere l'uso compassionevole della Cannabis grezza (13). Fra il 1999 e il 2000, infine, si hanno altre prese di posizione a favore dell'uso medico dei cannabinoidi da parte di istituzioni di prima grandezza: citiamo fra queste l'International Narcotic Control Board dell'ONU, il Governo israeliano, il Ministro della Sanità inglese e il Ministro della Sanità tedesco. Attualmente, in Gran Bretagna, è all'esame del Parlamento il Licensing Cannabis Bill, una proposta di legge volta a regolare la produzione e la distriubuzione di preparati basati sulla Cannabis a scopo terapeutico. Anche in Australia è stata annunciata dal governo (1/XI/2000) un'iniziativa nello stesso senso. Oltre che negli USA, Canada e Gran Bretagna, il dronabinol e/o il nabilone sono ormai disponibili in diversi altri paesi, tra cui la Germania, l'Olanda, la Svizzera, ma non ancora in Italia.

Sembra pertanto che con il nuovo millennio si stiano creando le premesse per una rivalutazione complessiva dell'atteggiamento della comunità medico-scientifica e dei governi dei principali paesi occidentali nei confronti dei possibili usi terapeutici della Cannabis. Attualmente, numerose ricerche sono in corso, non solo per lo studio dei vari principi farmacologicamente attivi contenuti nella Cannabis, ma anche per lo sviluppo di derivati sintetici e per la ricerca di nuove formulazioni (aerosol, cerotti transdermici, spray sublinguali, supposte, ecc.) che non rendano necessario il ricorso all'assunzione orale o al "fumo". E a questo proposito è opportuno anche ricordare che, pur riconoscendo la necessità di ulteriori ricerche tossicologiche, non si può trascurare il dato empirico della scarsissima tossicità acuta e cronica della Cannabis (15).

Tutto ciò appare agli occhi di chi scrive solo un primo barlume di saggezza dopo una sorta di pluridecennale sonno della ragione che, come dicevamo più sopra, portò a cancellare brutalmente la Cannabis da tutte le Farmacopee ignorando secoli di conoscenze tradizionali, e rinunciando ad approfondirle con i moderni metodi di indagine.
Gli autori del presente Libro Bianco si augurano che l'Italia non si autoescluda, come troppo spesso è successo in passato, da un nuovo e promettente campo di ricerca, che potrebbe rivelarsi determinante per la cura, o almeno per il sollievo sintomatico e il miglioramento della qualità di vita, di migliaia di pazienti spesso altrimenti incurabili.

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NOTE

(1) Si vedano R.J. Bonnie ? C.H. Whitebread (1974) e il più giornalistico L. Sloman (1979). A documentazione delle pressioni di Anslinger sulla Commissione incaricata di rivedere la U.S. Pharmacopeia, si veda Hamowy 1987, p. 24.

(2) Parola da intendersi - quando non è scritta fra virgolette - nel significato tecnico originario di "sostanza naturale grezza utilizzata in medicina".

(3) I soli cannabinoidi, dotati di una peculiare struttura a 21 atomi di carbonio, sono più di 60 sui circa 460 composti chimici identificati nella pianta.

(4) American Medical Association. Report of Committee on Legislative Activities. JAMA 108:2214-5, 1937 (cit. in: Walton op. cit., p. 151-2).

(5) American Medical Association Council on Mental Health and Committee on Alcoholism and Drug Dependence "Dependence on Cannabis (Marihuana)" JAMA 201:368, 1967.

(6) Il testo completo del La Guardia Report è disponibile su vari siti internet.
P.es.
http://www.druglibrary.org/schaffer/library/studies/lag/lagmenu.htm

(7) Solo per dare un quadro della situazione, ricordiamo che nel 1912 (Conferenza dell'Aja) si decise di proibire 4 sostanze (tre naturali, oppio, morfina, cocaina; una semisintetica, eroina); nel 1948 si passò a 36 (di cui 12 sintetiche); nel 1995, si arrivò a 282 (245 sintetiche). Ora si perde il conto, perché a ogni ricorrente allarme per qualche "nuova droga" per prima cosa si corre ad aggiornare le famose "tabelle". Il risultato di tutto ciò ? e si tratta di fatti e di numeri, non di opinioni ? è che si è sviluppata una specie di terribile e controproducente rincorsa con il mercato illegale. Oggi non solo abbiamo un'offerta ogni anno più abbondante e diffusa delle sostanze tradizionali, ma abbiamo anche un'offerta sempre più abbondante e più varia di sostanze sintetiche. E la cosa che più deve far riflettere è che molte delle sostanze di sintesi oggi disponibili non sarebbero mai comparse sul mercato se non fosse stato per la proibizione. Come hanno sottolineato Gunter Amendt e Patrick Walder (Le nuove droghe, Feltrinelli, Milano, 1998, pag. 73), "(....) la politica di repressione con la sua lista di sostanze stupefacenti proibite rimane sempre un passo indietro rispetto all'evoluzione del mercato. (...) la politica proibizionista funziona da motore involontario per la ricerca e lo sviluppo di nuove droghe, non ancora vietate." Molte di queste "nuove droghe" sono state inventate o, come l'ecstasy, recuperate da scaffali polverosi su cui erano rimaste dimenticate per decenni, solo per aggirare le leggi. Nessuno ha mai potuto seriamente studiarle da un punto di vista farmacologico e tossicologico, e ci sono motivi di credere che in molti casi esse siano assai più pericolose e dannose delle "droghe" tradizionali. Questo solo fatto, unito all'evidente difficoltà di controllarne la produzione - difficoltà assai maggiore di quella già praticamente insormontabile di controllare le coltivazioni delle "piante proibite" - deve a nostro avviso sollevare una serie di serie e gravi riflessioni sull'intero assetto proibizionistico.

(8) Ricordiamo almeno "The pharmacology of marihuana", in 2 volumi, a cura di M.C. Braude e S. Szara (New York, Raven Press 1976) e "The therapeutic potential of marihuana" di S. Cohen e R.C. Stillman (New York, Plenum Medical 1976).

(9) Robert C. Randall, affetto da glaucoma, è il primo fumatore di Cannabis per scopi medici ufficialmente autorizzato dal governo americano, e dal 1978, dopo una lunga e coraggiosa battaglia personale, riceve regolarmente tramite il National Institute of Drug Abuse sigarette di marijuana di qualità farmaceutica, provenienti dall'unica coltivazione autorizzata dal governo USA, presso l'Università del Mississippi. Oggi Randall è uno dei principali attivisti del movimento americano per la (ri)legalizzazione della Cannabis per scopi medici.

(10) L. Grinspoon-J.B. Bakalar 1993 (2nd edition 1997). Ne esiste una traduzione italiana: "Marihuana, medicina proibita" (Franco Muzzio Editore 1997), basata sulla prima edizione USA

(11) L. Zimmer-J. P. Morgan 1997. Ne esiste un'edizione italiana (versione preliminare) in Quaderni di Fuoriluogo n. 1.

(12) House of Lords ? Science and Technology Committee 1998. Ne esiste una traduzione italiana, curata da Paolo Crocchiolo, in "Quaderni di Fuoriluogo" n. 6 (ottobre 1999).

(13) Report of the Working Party on the Use of Cannabis for Medical Purposes (vols. 1-2), August 2000 (disponibile su internet al sito http://www.druginfo.nsw.gov.au/druginfo/reports/medical_cannabis.html).

(14) National Academy of Sciences - Institute of Medicine 1999.

(15) Non esistono - caso più unico che raro in farmacologia - casi di morte documentati anche a seguito di "abuso" di Cannabis, e gli studi più rigorosi finora effettuati su consumatori cronici non hanno dimostrato effetti tossici significativi a carico di nessun organo o apparato. Secondo una voce certo non pregiudizialmente favorevole, come Francis L. Young della DEA (citato da L. Grinspoon in: Medical Marijuana in a time of prohibition, Int J Drug Policy vol. 10(2), April 1999), la marijuana è "una delle più sicure sostanze terapeutiche che si conoscano".

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