Marzo 2002

Nel 1980 l’allora ministro Aniasi emanò due decreti per regolare l’uso dei farmaci sostitutivi, compresa la morfina
L’ALBA DEL METADONE
Il trattamento con morfina veniva spesso scelto perché considerato più efficace del metadone nel disincentivare l’uso di droga di strada

Giorgio Bignami

Negli anni ‘7O era andata crescendo l’attenzione per i lavori dell’americano Vincent Dole, i quali mostravano gli effetti positivi nella tossicodipendenza da eroina della somministrazione di un narcotico-analgesico di sintesi, il metadone: cioè la riduzione del ricorso alla droga di strada, quindi delle patologie da essa prodotte e della microcriminalità legata alla caccia alla dose; il miglioramento della funzionalità scolastica o lavorativa; ecc. Dole inoltre ipotizzava la maggiore efficacia del metadone, se somministrato a lungo termine: il cosidetto methadone maintenance (metadone a mantenimento). Era una importante conferma per la validità dei trattamenti farmacologici, che nella pratica dei servizi erano già abbastanza diffusi anche in Italia: soprattutto quelli con metadone, ma anche con morfina, usata in alcune regioni e città, come Napoli, Firenze, Roma.
In questo periodo vi fu un significativo via-vai di carte tra la direzione generale competente (Medicina sociale) del Ministero della sanità, il Consiglio superiore di sanità e l’Istituto superiore di sanità. Questi documenti spesso mostrano notevoli incertezze nella valutazione dell’impiego di metadone, soprattutto per gli usi più prolungati di quello a scalare nella disassuefazione rapida (entro i 21 giorni). Per i trattamenti di maggiore durata le varie parti tendevano a usare formulazioni ambigue, spesso con toni sostanzialmente sfavorevoli: interrogandosi per esempio se fosse opportuno parlare di «terapia di mantenimento» e non piuttosto di «disintossicazione prolungata», onde «ridurre il concetto [sic] di irreversibilità della sindrome». Inoltre affioravano varie preoccupazioni: come quella per la sostanziale impotenza dell’autorità sanitaria centrale, che poco o nulla riusciva a fare di fronte alla disomogeneità degli interventi nei vari servizi (per esempio, metadone per via iniettiva a Genova e a Milano, per via orale a Firenze e a Roma); o quella per il mercato grigio sul quale gli organi di stampa spesso battevano con toni allarmistici. Si discutevano infine i “paletti” da introdurre nella regolamentazione, ribadendo che la sostituzione di una tossicodipendenza lecita a quella illecita non è una cura; e questo, sottolineando anche il fatto che le adulterazioni del mercato nero, in quanto suscettibili di ridurre notevolmente il quantitativo di eroina assunta, spesso risultavano in una dipendenza più “psichica” che “fisica” - donde il rischio che il sostitutivo creasse una dipendenza fisica che prima non c’era [sic!].
Per un lungo periodo i tentativi di ricondurre all’ordine questa situazione confusa non sortirono effetti positivi o furono addirittura maldestri e controproducenti. In particolare, il decreto Anselmi del 6.6.1978, considerati gli «usi impropri» che si facevano del metadone, ne restringeva l’uso agli ospedali. Date le forti reazioni a tale limitazione, il ministro tornò poco dopo a decretare (4.8.1978), allargando di nuovo l’uso del metadone ai servizi operanti ai sensi della l.685/’75, ma lasciandolo fuori dalle farmacie, e quindi impedendone la prescrizione.
L’anno successivo, il 1979, il ministro per la sanità era il liberale Altissimo, che agli inizi di settembre lanciò la sua clamorosa proposta di somministrazione controllata di eroina, che mandò in fibrillazione tutta l’Italia. Non si può qui neanche tentare un riassunto di questi furibondi contrasti, meritano tuttavia qualche cenno le varie posizioni, che ebbero dei riflessi sulle filosofie di impiego dei sostitutivi “leciti” (metadone ed eventualmente morfina). Da un lato c’era il fronte dell’opposizione, sulla base dell’argomentazione che «la droga non si cura con la droga»; dall’altro si riscontrò che anche tra coloro i quali non negavano o esplicitamente raccomandavano l’uso di sostitutivi correvano differenze spesso notevoli. Per esempio, lo psichiatra Franco Basaglia (la Repubblica, 4.9.1979) e il neurologo Hrayr Terzian, quest’ultimo più esplicitamente favorevole del precedente (il manifesto, 11.9.1979), ambedue insistevano però sul rischio di creare nuove istituzionalizzazioni affidate agli specialisti, come quelle che da sempre avevano penalizzato gli ammalati di mente. Lo schieramento degli oppositori della “droga di stato” attraversava con molte diverse sfumature tutto l’arco delle forze politiche. Tra le molte voci contrarie dall’interno del Pci (ma la Fgci era per lo più favorevole, insieme alle federazioni giovanili del Psi e del Pdup), oltre a quella dello psichiatra Cancrini, si levò anche quella del medico Laura Conti, in polemica con Terzian.
Poco dopo, col cambio di governo, alla sanità subentrava il socialista Aniasi e si tentava di affrontare la questione dei sostitutivi in maniera più realistica con un primo decreto del 7.8.1980 (ma con entrata in vigore 60 giorni dopo). Il decreto, mentre allargava alle farmacie la distribuzione del metadone prescritto anche dai singoli medici curanti, creava non pochi problemi. In particolare, col rinvio a dopo ulteriori istruttorie della eventuale approvazione di altri sostitutivi, esso di fatto delegittimava i trattamenti con morfina cui faceva ricorso un numero pur limitato di medici.
Il trattamento con morfina, va ricordato a questo punto, veniva spesso fatto non solo per la indisponibilità del metadone nelle farmacie dopo i provvedimenti dell’anno precedente, ma anche in base alla convinzione che nei casi più difficili la morfina fosse più efficace del metadone nel disincentivare l’uso di droga di strada. (Notoriamente il metadone, soprattutto per via orale, dato l’avvio assai più graduale dei suoi effetti rispetto a quelli di morfina ed eroina per via endovenosa, non produce lo “sballo” desiderato, a parte l’abolizione del “rito del buco”). Il trattamento era a volte effettuato dal servizio pubblico, ma in genere erano i medici di base a fare la ricetta per i pazienti, che ritiravano le fiale nelle farmacie. L’uso di morfina suscitava spesso conflitti tra gli stessi gestori delle iniziative di assistenza più sensibili alle esigenze dei soggetti presi in carico. Per esempio, la cooperativa romana Bravetta 80 aveva fatto sapere «che la maggioranza degli appartenenti alla comunità di Villa Maraini usufruiscono della pratica del morfinaggio attuata presso la nostra cooperativa» (Corriere della Sera/Roma, 24.5.1980). Per contro Villa Maraini denunciava il troppo facile acquisto della morfina in farmacia, che in effetti comprendeva casi di prescrizioni e vendite a go go, per puro scopo di lucro, da parte di alcuni medici e farmacisti.
Il varo del primo decreto Aniasi fu dunque seguito da una grandinata di prese di posizione degli addetti e non addetti ai lavori: ora contrarie al provvedimento, in quanto promotore di un allargamento della “droga di stato” (e qui si schierò il sottosegretario Dc del ministro Aniasi, lo psichiatra Orsini); ora contrarie per motivi diametralmente opposti, in quanto il provvedimento delegittimava l’uso della morfina; ora favorevoli in quanto «tra i mali abbiamo scelto il minore». I pronunciamenti favorevoli non di rado battevano sul fatto che la maggiore accessibilità del metadone poteva frenare l’uso di morfina, ribadendo la contrarietà a qualsiasi impiego della medesima nei tossicodipendenti (vedi per esempio l’intervista a Silvio Garattini, Repubblica, 15.8.1980).
Intanto i farmacisti preannunciavano il blocco delle vendite di morfina, suscitando dure reazioni soprattutto delle cooperative e di altri centri di assistenza autogestititi, del coordinamento nazionale operatori tossicodipendenze, del Pdup, del manifesto, dei radicali che minacciarono denunce per omissione di soccorso. Sia pure con forti contrasti interni, che si riflettevano in frequenti interventi sull’Unità con orientamenti assai diversi, un sostegno a tali reazioni era fornito da una parte consistente del Pci e, verso la metà di settembre, il partito presentava un progetto di legge per l’uso sperimentale per un anno di vari trattamenti con oppiacei (eroina e morfina comprese).
Nel contempo, a seguito di una denuncia della cooperativa Bravetta 80, venivano arrestati a Roma due medici e un farmacista i quali prescrivevano quantità anche spropositate di morfina a chiunque bussasse alla loro porta. La denuncia era mirata a prevenire strumentali confusioni tra la pratica di somministrazione controllata di morfina, nel contesto di un programma di assistenza, e quella fatta invece a ruota libera a scopo di lucro. Insomma, chi trattava con morfina i tossicodipendenti a forte rischio era costretto a battersi su più fronti altrettanto difficili: cioè contro chi voleva a tutti i costi la soppressione di tale pratica; contro chi di fatto faceva il giuoco dei precedenti con una distribuzione insensata e palesemente illecita a scopo di lucro; e contro altre parti ancora, come quelle che ammettevano la prosecuzione dell’uso di morfina nei soggetti che già la ricevevano, ma volevano vietare il trattamento di nuovi soggetti.
In un clima sempre più rovente si avviarono affannose contrattazioni per varare modifiche del decreto prima che entrasse in vigore, o viceversa per ostacolarle o addirittura per far fare marcia indietro. Una via di uscita dall’impasse venne offerta in extremis dal direttore dell’Istituto superiore di sanità, in base a un parere favorevole all’”uso sperimentale” di morfina della Commissione per la Farmacopea da lui presieduta (3.10.80) – un uso cioè solo a particolari condizioni e soggetto a valutazioni e verifiche in vista di successivi provvedimenti. Così il 10 ottobre veniva firmato il secondo decreto Aniasi il quale appunto ammetteva l’uso sperimentale di morfina.